一般資料調(diào)查表

一、人口社會學(xué)資料
1. 性別：
2. 年齡
3. 婚姻狀況：
4. 文化程度：
5. 職業(yè)狀態(tài)：
6. 居住地：
7. 居住情況：
8. 家庭人均月收入(稅后)：
9. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式
10. 是否為家庭主要經(jīng)濟(jì)支柱
11. 宗教信仰
12. 子女?dāng)?shù)量
13. 與家人關(guān)系親密程度：
二、疾病與治療相關(guān)資料
14. 腫瘤部位
15. 病理分期(TNM) 
16. 病理分化程度
17. 陽性淋巴結(jié)數(shù)量：
18. 手術(shù)至本次調(diào)查時長
19. 是否行腸造口
20. 造口接受程度(有造口者填寫)：
21. 術(shù)后治療方案
22. 因結(jié)直腸癌治療住院次數(shù)
23. 合并慢性病情況
24. 疼痛評分(0分無痛，10分最劇烈疼痛)：
25. 對疾病診斷及預(yù)后了解程度
三、健康相關(guān)行為資料
26. 吸煙史(每天1支及以上且持續(xù)6個月以上)：
27. 飲酒史(每月1次及以上且持續(xù)半年以上)：
四、社會支持相關(guān)資料
28. 關(guān)系密切可獲得支持的朋友數(shù)量
29. 從配偶處獲得的支持
30. 從子女/父母處獲得的支持
31. 從其他親友處獲得的支持
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