小小醫(yī)圣學(xué)習(xí)班·家庭需求調(diào)查表

親愛(ài)的家長(zhǎng)朋友：您好！中醫(yī)講究“食飲有節(jié)、起居有常、寒溫適宜”，孩子的身體狀況、生活習(xí)慣、專注力、家庭教育方式，直接影響學(xué)習(xí)狀態(tài)與身心健康。為更專業(yè)、細(xì)致地陪伴孩子成長(zhǎng)，幫助養(yǎng)成健康的生活與學(xué)習(xí)習(xí)慣，特制定此表。所有信息僅用于班級(jí)服務(wù)與個(gè)性化指導(dǎo)，懇請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)，感謝配合！

1. 基礎(chǔ)信息

孩子姓名：
年齡：
家長(zhǎng)姓名：
聯(lián)系電話：
家長(zhǎng)學(xué)歷：
家長(zhǎng)從事行業(yè)：

2. 中醫(yī)經(jīng)典誦讀基礎(chǔ)

從未接觸偶爾聽(tīng)過(guò)簡(jiǎn)單誦讀過(guò)有一定基礎(chǔ)

3. 每日穩(wěn)定誦讀時(shí)間

10分鐘以內(nèi)10-20分鐘20-30分鐘30分鐘以上

4. 適合打卡時(shí)段

早上中午晚上

5. 是否需家長(zhǎng)陪同

必須陪同偶爾陪同可獨(dú)立完成

6. 專注力與學(xué)習(xí)習(xí)慣

非常專注/從不拖沓/從不/專注吃飯
較專注/偶爾拖沓/偶爾/偶爾玩
容易分心/經(jīng)常拖沓/經(jīng)常/邊吃邊玩
很難集中/非常拖沓/總是/需要追著喂

看書(shū)/學(xué)習(xí)時(shí)專注力

學(xué)習(xí)是否拖沓

是否邊學(xué)邊玩

吃飯是否專注

7. 日常教育以誰(shuí)為主

爸爸為主媽媽為主父母共同老人為主

8. 家長(zhǎng)常用教育方式

鼓勵(lì)引導(dǎo)講道理偶爾批評(píng)經(jīng)常訓(xùn)斥打罵

9. 家庭溝通氛圍

輕松溫暖一般緊張經(jīng)常爭(zhēng)吵

10. 家庭學(xué)習(xí)氛圍

濃厚一般較弱

11. 家人固定陪伴時(shí)間

早餐晚餐睡前周末無(wú)固定時(shí)間

12. 家人共同讀書(shū)頻率

每天每周3-5次每周1-2次幾乎沒(méi)有

13. 父母飲酒習(xí)慣

從不偶爾少量經(jīng)常頻繁大量

14. 孩子身體狀況（中醫(yī)重點(diǎn)）

非常怕冷/常年冰涼
有點(diǎn)怕冷/偶爾涼
不怕冷/溫?zé)?/li>
怕熱/偏熱

冬天是否怕冷

手腳是否易寒涼

15. 飲食偏好

碳水為主蔬菜多肉蛋多奶/酸奶多補(bǔ)鈣類多挑食明顯

16. 甜食/零食頻率

每天經(jīng)常偶爾幾乎不吃

17. 冷飲食用頻率

每天經(jīng)常偶爾幾乎不吃

18. 粥/湯食用頻率

每天經(jīng)常偶爾幾乎沒(méi)有

19. 粥/湯飲用溫度

必須熱的溫的涼的也可喜歡涼的

20. 日常喝水偏好

熱水溫水涼水/冰水冷熱都喝

21. 白開(kāi)水飲用量

足量一般很少（多喝飲料）

22. 常喝飲料

可樂(lè)雪碧茶飲料果汁不喝飲料

23. 煮水燃料：___ 飲用水類型：___

24. 晚上睡覺(jué)時(shí)間

20:30前21:00前21:30前22:00后

25. 早上起床時(shí)間

6:30前7:00前7:30前8:00后

26. 刷手機(jī)/看視頻

從不偶爾經(jīng)常每天

27. 打游戲習(xí)慣

從不偶爾經(jīng)常每天

28. 希望公益課時(shí)間

周一至周五晚周六周日

29. 誦讀內(nèi)容難度

簡(jiǎn)單短句適中稍難（段落）

30. 家長(zhǎng)所需支持

誦讀方法興趣引導(dǎo)打卡督促經(jīng)典講解專注力培養(yǎng)家庭教育指導(dǎo)

31. 分享學(xué)習(xí)收獲意愿

非常愿意可以暫不考慮

32. 孩子需改善的習(xí)慣

33. 希望獲得的中醫(yī)養(yǎng)生指導(dǎo)

34. 對(duì)班級(jí)的建議

35. 希望的獎(jiǎng)勵(lì)形式

小禮品獎(jiǎng)狀專屬點(diǎn)評(píng)分享機(jī)會(huì)

36. 填表日期

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