學(xué)生心理狀態(tài)問(wèn)卷（家長(zhǎng)版）

尊敬的家長(zhǎng)，您好！
新學(xué)期伊始，為了幫助孩子們更好地適應(yīng)學(xué)習(xí)生活，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并化解成長(zhǎng)中的困惑，學(xué)校心育中心特開(kāi)展本次調(diào)研。

【鄭重承諾】:本問(wèn)卷所有信息將嚴(yán)格保密，僅由學(xué)校專(zhuān)職心理老師查閱，不記入學(xué)生檔案，不影響學(xué)業(yè)評(píng)定與評(píng)優(yōu)。您的真實(shí)反饋是我們?yōu)楹⒆犹峁┚珳?zhǔn)支持的重要依據(jù)。感謝您的信任與配合！

1.您孩子所在年級(jí)班級(jí)

高一高二高三

2.您孩子的姓名

一、情緒與行為表現(xiàn)（最近一個(gè)月）

1.情緒狀態(tài):最近一個(gè)月，孩子在家里的情緒主要表現(xiàn)為?

情緒平穩(wěn)，與以往基本一致情緒波動(dòng)大，易煩躁、發(fā)脾氣、不耐煩情緒低落，經(jīng)常不開(kāi)心、流淚莫名感到緊張、焦慮，擔(dān)心各種事情或害怕情緒冷漠，對(duì)以前感興趣（喜歡）的事情失去興趣

2.生理與作息狀況:最近一個(gè)月，孩子是否有以下生理變化?

作息規(guī)律，飲食正常入睡困難、失眠、早醒或嗜睡食欲顯著下降或暴飲暴食經(jīng)常抱怨身體不適（頭痛、胃痛、胸悶等），但醫(yī)學(xué)檢查無(wú)異常精力不足，經(jīng)常喊累

3.學(xué)習(xí)與行為習(xí)慣:最近一個(gè)月，孩子在家的學(xué)習(xí)行為是怎樣的?

行為正常，按部就班學(xué)習(xí)生活做作業(yè)拖延，需要家長(zhǎng)催促多次才能完成拒絕談?wù)搶W(xué)習(xí)相關(guān)話題，對(duì)作業(yè)、考試表現(xiàn)出抵觸情緒沉迷電子產(chǎn)品（如手機(jī)、平板、電腦游戲等），難以控制使用時(shí)間學(xué)習(xí)時(shí)注意力不集中，容易分心，做事情缺乏耐心和堅(jiān)持性

4.孩子最近一個(gè)月是否出現(xiàn)過(guò)以下言語(yǔ)或行為？（高風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)篩查，若存在異常言行，學(xué)校將為您的孩子提供針對(duì)性幫助）

頻繁表示身體不適，希望請(qǐng)假回家反復(fù)表達(dá)“不想上學(xué)”的意愿，并伴隨強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)言語(yǔ)中出現(xiàn)“活著沒(méi)意思”“不想活了”等消極內(nèi)容出現(xiàn)劃傷自己、燙傷自己等自傷行為無(wú)上述情況

5.同伴交往狀態(tài):據(jù)您觀察，孩子在與同學(xué)/朋友的交往方面是否存在以下情況？

有固定的好朋友，能正常參與同伴活動(dòng)表示在學(xué)校沒(méi)有聊得來(lái)的朋友，感到孤獨(dú)曾提及被同學(xué)嘲笑、排擠或欺負(fù)不愿意參加集體活動(dòng)或同學(xué)間的聚會(huì)過(guò)度依賴(lài)某一位朋友，或?qū)ε笥殃P(guān)系表現(xiàn)出過(guò)度敏感、焦慮

第二部分:家庭與環(huán)境支持

6.家庭是孩子成長(zhǎng)的港灣。近半年內(nèi)，您的家庭是否發(fā)生過(guò)以下可能影響孩子的事件?（可多選）

家庭結(jié)構(gòu)變化（如新生兒出生、親人離世、重組家庭等）家庭關(guān)系變化（如分居、離異等，注:了解此信息是為了給予孩子更多關(guān)愛(ài)，請(qǐng)放心填寫(xiě)）家庭環(huán)境變化（如搬家、轉(zhuǎn)學(xué)、主要撫養(yǎng)人變動(dòng)）家庭成員經(jīng)濟(jì)或工作狀況發(fā)生重大改變孩子本人經(jīng)歷重大疾病或手術(shù)無(wú)上述事件其他不便透露的情況:

7.近半年內(nèi)，您家里的氛圍通常是怎樣的?

家庭和睦融洽，成員關(guān)系和諧，孩子成長(zhǎng)環(huán)境良好。家庭總體平和，偶有小摩擦但能及時(shí)化解，對(duì)孩子影響不大。家庭氛圍緊張，經(jīng)常出現(xiàn)矛盾或冷戰(zhàn)，家長(zhǎng)擔(dān)心影響孩子心理狀態(tài)。家庭沖突激烈，曾發(fā)生過(guò)激烈爭(zhēng)吵或肢體沖突，孩子明顯受驚或被卷入其中。

8.您和孩子目前的溝通狀況如何?

溝通順暢，孩子愿意主動(dòng)分享心事與校園生活。溝通尚可，主要圍繞學(xué)習(xí)與生活瑣事展開(kāi)，較少觸及內(nèi)心想法。溝通較少，孩子多問(wèn)不答，或表現(xiàn)出不耐煩、回避的態(tài)度。幾乎零溝通，親子關(guān)系疏遠(yuǎn)或處于對(duì)抗?fàn)顟B(tài)。

第三部分:求助與支持

9.過(guò)往求助史:最近兩個(gè)月，孩子是否曾就診于心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生？

是（*溫馨提示:如您愿意，可私下聯(lián)系班主任或心理老師，學(xué)校將協(xié)助配合醫(yī)囑進(jìn)行輔導(dǎo)*）否

10.用藥情況:孩子目前是否正在服用心理治療類(lèi)藥物?

是否

11.支持與配合:您認(rèn)為孩子目前是否需要心理老師提供一對(duì)一輔導(dǎo)?

需要，孩子本人有求助意愿。需要，但孩子比較抗拒，希望老師主動(dòng)介入。暫時(shí)不需要，但希望了解相關(guān)資訊。不需要。

12.補(bǔ)充說(shuō)明:站在家長(zhǎng)的角度，您認(rèn)為孩子目前最需要得到幫助或關(guān)注的方面是什么?或者您有哪些情況想單獨(dú)告訴心理老師?

您是孩子的哪位家人？（如：爸爸，張三）

再次感謝您的信任！讓我們家校攜手，共同護(hù)航孩子的健康成長(zhǎng)。

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