伴侶關(guān)系與性行為成癮專項評估表

1. 您目前常居在哪個城市？
2. 您和伴侶的年齡、學歷、職業(yè)分別是？
3. 家庭年收入大致范圍是？
4. 您或伴侶的工作性質(zhì)（如出差頻率、應酬強度、工作壓力）是否對關(guān)系或當前問題有影響？
5. 您所指的“pc成癮”或相關(guān)行為，具體包括哪些？（例如：線下付費性服務(wù)、線上付費色情互動、其他非正常性行為等）。該行為出現(xiàn)的頻率和持續(xù)多久了？
6. 您是如何發(fā)現(xiàn)此問題的？它最直接地對你們的信任、感情、性生活、日常生活造成了哪些具體影響？（請舉例，持續(xù)多久了？）
7. 在此事上，雙方是否曾有過嚴肅溝通？為解決此事，雙方各自做過哪些努力（如自行控制、查閱資料、尋求幫助）？目前雙方對尋求專業(yè)幫助的態(tài)度分別是？
8. 現(xiàn)階段，您的情緒（如焦慮、抑郁、憤怒）、身體（如疲憊、疾?。┖退郀顟B(tài)如何？
9. 您認為，在你們的關(guān)系中，雙方各自最需要調(diào)整或成長的部分是什么？
10. 請簡述雙方的原生家庭：父母的關(guān)系模式如何？您與父母的關(guān)系如何？這對您現(xiàn)在的親密關(guān)系觀念有影響嗎？
11. 有孩子嗎？（如有，請注明性別、年齡）。目前的婚姻問題是否已對孩子產(chǎn)生了可觀察到的影響？您對此有何擔憂？
12. 男方PC行為的頻率是？最近一次發(fā)生是什么時候？是否涉及大額、持續(xù)的金錢支出？
13. 你們的夫妻性生活現(xiàn)狀如何？（如頻率、質(zhì)量、是否存在障礙、雙方滿意度）。此問題發(fā)生后，是否有變化？
14. 是否就性病進行過醫(yī)學檢查？是否關(guān)注相關(guān)的健康風險？
15. 您希望我們最終幫助您達成什么目標？（例如：男方停止成癮行為、重建信任、關(guān)系修復、改善夫妻生活、個人成長等，請按重要性排序）
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