直腸癌患者放化療期間營(yíng)養(yǎng)狀況及影響因素調(diào)查問卷

歡迎參加本次調(diào)查問卷。本問卷旨在了解直腸癌患者在放化療期間的營(yíng)養(yǎng)狀況及其影響因素，您的回答將幫助我們優(yōu)化患者營(yíng)養(yǎng)支持方案。請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況作答，所有信息將嚴(yán)格保密。

1. 您的年齡

<60歲≥60歲

2. 您的性別

男女

3. 您的文化程度

初中及以下高中或中專大專及以上

4. 您的家庭月收入

<3000元3000~5000元>5000元

5. 您目前的化療周期數(shù)

1~2周期3~4周期≥5周期

6. 您的胃腸道反應(yīng)程度

無/輕度中度重度

7. 請(qǐng)?zhí)顚懩捏w重信息：

8. 最近2周內(nèi)您的體重變化情況

下降無改變增加

9. 與正常飲食相比，上個(gè)月的飯量變化

無改變大于平常小于平常

10. 您現(xiàn)在進(jìn)食情況

普食但少于正常飯量固體食物很少流食僅為營(yíng)養(yǎng)添加劑各種食物都很少僅依賴管飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)

11. 最近2周，您是否存在以下問題影響飯量？

沒有飲食問題沒有食欲，不想吃飯惡心嘔吐便秘腹瀉口腔疼痛口腔干燥味覺異?；驘o食物氣味干擾吞咽障礙早飽疼痛其他

12. 上個(gè)月您的總體活動(dòng)情況

正常，無限制

臥床不起，很少下床

13. 您的原發(fā)疾病分期

I期II期III期IV期其他

14. 您對(duì)改善放化療期間營(yíng)養(yǎng)狀況的建議或意見

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