但教授診斷身體健康問卷
1. 您的性別:
男
女
2. 年齡/身高、體重
年齡(歲):
身高(厘米):
體重(公斤):
3. 日常用藥情況
暫未服藥
正在服藥
目前身體有慢性病但未服藥
4. 吃過什么藥,效果如何?(如復(fù)診學(xué)員反饋用藥變化)
5. 血壓、血糖、血脂、尿酸是否正常
正常
異常
血壓
血糖
血脂
尿酸
6. 身體是否有疼痛部位
頭痛/暈
四肢疼痛
腰痛
關(guān)節(jié)疼痛
胸痛
胃痛
腹痛
全身疼
無疼痛
7. 是否存在以下呼吸道癥狀
是
否
咳嗽
咳痰
胸悶
氣喘
8. 整體怕冷/怕熱傾向
明顯怕熱
輕微怕熱
無明顯傾向
輕微怕冷
明顯怕冷
9. 出汗情況
出汗過多
出汗適中
出汗過少
10. 飲食溫度偏好
喜冷飲食
喜溫飲食
喜熱飲食
無特殊偏好
11. 睡眠質(zhì)量
很差
1
2
3
4
5
很好
12. 是否存在以下消化道癥狀
惡心嘔吐
口干
咽干
口苦
口渴
口臭
無上述癥狀
13. 飲食相關(guān)問題
厭食
脹滿
納差
胃脹
打嗝
無上述問題
14. 有無水腫浮腫
有
無
15. 除以上主要癥狀外,有無其它伴隨癥狀
16. 是否想跟著但漢雄教授學(xué)習(xí)調(diào)理身體
是
否
關(guān)閉
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