老年2型糖尿病患者跌倒預防關(guān)鍵環(huán)節(jié)調(diào)查問卷
歡迎參加本次調(diào)查。本問卷旨在探索老年2型糖尿病患者跌倒預防的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及收集您的寶貴意見。請根據(jù)您的實際情況如實作答，題目無對錯之分。
1. 你的年齡
請選擇
2. 你的性別
男
女
3. 你的最高教育程度
小學及以下
初中
高中或中專
大專
本科及以上
4. 您患2型糖尿病的年限
1年以內(nèi)
1-5年
6-10年
11-15年
16年及以上
5. 你的居住情況
獨居
與配偶同住
與子女同住
與其他人同住
6. 您是否合并以下慢性疾病
高血壓、高血脂
冠心病
腦卒中后遺癥
帕金森病
關(guān)節(jié)炎
視力障礙
聽力障礙
7. 您的日常生活自理能力如何
完全自理，無任何困難
基本自理，少數(shù)活動需協(xié)助
部分自理，多數(shù)活動需協(xié)助
不能自理，完全依賴他人
8. 您是否了解如何正確測量和管理自己的血糖
非常了解，能熟練操作
比較了解，基本能操作
不太了解，偶爾需要幫助
完全不了解，無法操作
9. 您認為以下哪些措施有助于預防跌倒（可多選）
定期檢查視力和聽力
控制血糖在合理范圍
穿著防滑鞋
保持居家環(huán)境整潔、無障礙物
安裝扶手（如衛(wèi)生間）
使用助行器（如拐杖）
進行規(guī)律的平衡和力量鍛煉
避免突然改變體位
睡前少飲水，減少夜間起床次數(shù)
遵醫(yī)囑合理用藥，避免藥物副作用
10. 你是否使用胰島素治療
是
否
11. 你的血糖控制頻率
從不監(jiān)測
1
2
3
4
5
每天監(jiān)測
12. 你是否有以下糖尿病并發(fā)癥
心血管疾病
腎病
神經(jīng)病變
視網(wǎng)膜病變
足部問題
13. 過去一年中，你是否跌倒過
是
否
14. 過去一年跌倒次數(shù)
1次
2次
3次
4次及以上
15. 跌倒的主要原因
地面濕滑
光線不足
家具障礙
身體失衡
藥物副作用
視力問題
其他原因
16. 跌倒發(fā)生的主要地點
家中臥室
家中客廳
家中衛(wèi)生間
戶外道路
醫(yī)院或診所
其他場所
17. 跌倒后是否受傷
無受傷
輕微擦傷
中度扭傷
嚴重骨折
其他
18. 您認為以下哪些因素可能增加老年2型糖尿病患者跌倒的風險（請選擇每個因素的影響程度）
無影響
影響較小
影響一般
影響較大
影響極大
低血糖發(fā)作
高血糖導致的乏力
糖尿病周圍神經(jīng)病變（如手腳麻木、感覺減退）
糖尿病視網(wǎng)膜病變（視力下降）
服用降糖藥物
服用降壓藥物
服用鎮(zhèn)靜催眠藥物
平衡能力下降
肌肉力量減弱
步態(tài)異常
19. 你知道哪些跌倒預防措施
改善家居安全
定期運動鍛煉
使用輔助設(shè)備
藥物管理優(yōu)化
定期視力檢查
營養(yǎng)補充
參加培訓課程
20. 你的日常運動頻率
從不運動
1
2
3
4
5
每天運動
21. 你對當前醫(yī)療服務(wù)的滿意度
很不滿意
1
2
3
4
5
很滿意
22. 你對跌倒的恐懼程度
完全不恐懼
1
2
3
4
5
極度恐懼
23. 你的藥物管理困難程度
無困難
1
2
3
4
5
極度困難
24. 你是否有視力問題
是
否
25. 你是否有聽力問題
是
否
26. 你選擇的鞋類類型
防滑鞋
普通鞋
拖鞋
其他
27. 你的營養(yǎng)狀況自評
很差
1
2
3
4
5
很好
28. 你的睡眠質(zhì)量
很差
1
2
3
4
5
很好
29. 你的認知功能自評
很差
1
2
3
4
5
很好
30. 你認為跌倒預防的重要性
完全不重要
1
2
3
4
5
非常重要
31. 你是否愿意參加跌倒預防培訓
非常愿意
愿意
一般
不愿意
非常不愿意
32. 你獲取跌倒預防知識的來源
醫(yī)生建議
社區(qū)宣傳
家人朋友
網(wǎng)絡(luò)信息
書籍雜志
培訓課程
33. 請評價社會支持情況
很差
較差
一般
較好
很好
家人支持
朋友支持
社區(qū)服務(wù)
醫(yī)療團隊
心理支持
34. 請評價家庭環(huán)境的安全性
很不安全
不安全
一般
安全
很安全
地板防滑
照明充足
家具擺放
樓梯安全
衛(wèi)生間設(shè)施
35. 你認為需要改進的跌倒預防領(lǐng)域
家居環(huán)境
醫(yī)療干預
運動指導
營養(yǎng)支持
心理輔導
社區(qū)服務(wù)
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