機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿調(diào)查

第一部分：基本信息
1. 性別：
2. 年齡：
3. 文化程度：
4. 婚姻狀況：
第二部分：個體層面
5. 您目前的身體狀況，慢性病數(shù)量：
6. 生活自理能力（ADL量表測量后填寫）：
7. 您每月可支配收入約為：
8. 您認(rèn)為目前的收入足以支付機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的費(fèi)用嗎？
第三部分：家庭層面
9. 居住方式：
10. 子女探望您的頻率：
11. 子女提供的情感關(guān)懷（如探望、通話）：
12. 子女提供的日常照料（如購物、家務(wù)）：
第四部分：社會層面
13. 您對“養(yǎng)兒防老”這一說法：
14. 您對“入住養(yǎng)老院說明子女不孝順”這一說法：
15. 您對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的了解程度：
16. 您認(rèn)為去養(yǎng)老院養(yǎng)老能夠提升生活質(zhì)量：
17. 您認(rèn)為去養(yǎng)老院養(yǎng)老能得到更好的照顧和護(hù)理：
第五部分：機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿
18. 您是否愿意去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老：
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