老年住院患者跌倒預(yù)防知識-態(tài)度-行為調(diào)查問卷

尊敬的患者：您好!我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于老年住院患者跌倒預(yù)防的研究。本問卷旨在了解您對跌倒預(yù)防相關(guān)知識的了解程度、態(tài)度和行為情況。問卷采取匿名方式，所有信息僅用于科研，請您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫。感謝您的支持與配合!【填寫說明】請?jiān)谧罘夏闆r的選項(xiàng)上打“√”。知識維度：1=完全不了解，2=不太了解，3=一般了解，4=比較了解，5=完全了解；態(tài)度維度：1=非常不同意，2=不太同意，3=一般，4=比較同意，5=非常同意；行為維度：1=從不，2=很少，3=有時(shí)，4=經(jīng)常，5=總是
1. 您的年齡：_________ 歲
2.  您的性別：
3.  您的文化程度：
4. 您正在從事或退休前的職業(yè)：
5. 您家庭的月收入水平（人民幣）：
6.  您目前住院的科室：
7. 您本次住院天數(shù)：_________ 天
8.  您目前患有以下哪些疾??？（可多選）
9. 您目前是否正在服用以下藥物？（可多選）
10. 您是否有跌倒史？（入院前一年內(nèi)）
11.  如有跌倒史，是否造成傷害？
12. 您目前的活動能力：
13.  您是否有以下情況？（可多選）
14.  入院后，醫(yī)護(hù)人員是否對您進(jìn)行過系統(tǒng)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)告知和宣教：
15.  您對目前病房環(huán)境（照明、地面防滑、扶手設(shè)施、床的高度等）的滿意度：
一、知識維度
(一)日常生活因子
16. 您知道突然性的體位改變(蹲下后突然站起來、躺在床上突然坐起)容易導(dǎo)致跌倒情況發(fā)生嗎?
17. 您知道遵循起床三部曲可以預(yù)防跌倒嗎?
18. 您知道輔助用具選用不當(dāng)(如使用雨傘當(dāng)拐杖、拐杖防滑墊破損等)會增加跌倒發(fā)生嗎?
19. 您知道輔助用具(拐杖、助步器等)的正確使用方法嗎?
(二)疾病因素因子
20. 您知道患有慢性疾病更容易發(fā)生跌倒嗎?
21. 您知道出現(xiàn)頭暈、乏力、視力/聽力障礙等癥狀容易發(fā)生跌倒嗎?
22. 您知道服用某些藥物(如利尿藥、降壓藥、安眠藥、抗抑郁藥等)可能會更容易跌倒嗎?
(三)環(huán)境因素因子
23. 您知道自己活動場所的環(huán)境安全(如明亮燈光、地上無水漬、無障礙物、有防滑墊等)可以預(yù)防跌倒嗎?
24. 您知道正確的床的高度、床的護(hù)欄的使用、日常物品放置觸手可及的位置可以預(yù)防跌倒嗎?
(四)平衡因素因子
25. 您知道身體的平衡和肢體力量弱會增加跌倒的發(fā)生嗎?
26. 您知道鞋子不合腳或防滑損壞會增加跌倒發(fā)生嗎?
二、態(tài)度維度
(一)尋求幫助因子
27. 您覺得有必要將自己的跌倒史告訴醫(yī)護(hù)人員嗎?
28. 您覺得有必要接受醫(yī)護(hù)人員對您提出的預(yù)防跌倒的建議嗎?
29. 如果您行動不便，您認(rèn)為有必要請求幫助或使用護(hù)具嗎?
30. 您認(rèn)為有必要主動了解服用的藥物是否增加您的跌倒風(fēng)險(xiǎn)嗎?
(二)獲取知識因子
31. 您覺得有必要接受親人以及周圍人對您提出的預(yù)防跌倒的建議嗎?
32. 您認(rèn)為有必要注意自己活動場所的環(huán)境安全(如地表水漬、有無防滑墊等)以此來預(yù)防跌倒嗎?
33. 您覺得有必要主動學(xué)習(xí)有關(guān)預(yù)防跌倒的相關(guān)知識嗎?
(三)自我責(zé)任因子
34. 您認(rèn)為有必要遵醫(yī)囑服藥嗎?
35. 您覺得個(gè)人有必要對自己的安全負(fù)責(zé)嗎?
(四)評估風(fēng)險(xiǎn)因子
36. 您認(rèn)為有必要對您進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估嗎?
37. 您覺得有必要注意自己是否有發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素嗎?
三、行為維度
(一)規(guī)避危險(xiǎn)因子
38. 當(dāng)您發(fā)生頭暈時(shí)，您會立即停止活動就地休息嗎?
39. 您會主動詢問您所服藥物是否會導(dǎo)致跌倒的發(fā)生嗎?
40. 在行動不便時(shí)，您會愿意使用扶手、助行器等輔助工具嗎?
(二)管理病情因子
41. 您會積極參加預(yù)防跌倒的相關(guān)培訓(xùn)嗎?
42. 如果病房發(fā)現(xiàn)一些可能導(dǎo)致跌倒的危險(xiǎn)因素，如地面有水、燈光暗、無防滑墊、設(shè)施損壞，您會主動向醫(yī)護(hù)人員反饋并督促處理嗎?
43. 當(dāng)您發(fā)生頭暈時(shí)，您會緩慢改變體位嗎?
(三)積極預(yù)防因子
44. 如果您發(fā)現(xiàn)自己的身體(病情)狀況有變化，您會主動告訴護(hù)士嗎?
45. 如果您大小便頻繁，您會主動跟醫(yī)生和護(hù)士溝通嗎?
(四)遵從醫(yī)囑因子
46. 您會按照醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)積極參加鍛煉嗎?
47. 您會按照醫(yī)護(hù)人員給您的藥物指導(dǎo)進(jìn)行規(guī)范用藥嗎?
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