大坪醫(yī)院乳甲外科——乳腺癌手術(shù)后患者生活質(zhì)量調(diào)查

尊敬的患者朋友:
首先,衷心感謝您在百忙之中抽出時(shí)間參與本次問(wèn)卷調(diào)查!您的每一份回答,都將為我們了解乳腺癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量現(xiàn)狀、優(yōu)化診療服務(wù)與康復(fù)指導(dǎo)提供寶貴的參考依據(jù)。
本次調(diào)查旨在系統(tǒng)了解乳腺癌術(shù)后患者在生理功能、心理狀態(tài)、社會(huì)適應(yīng)等方面的真實(shí)情況,分析影響術(shù)后生活質(zhì)量的相關(guān)因素,為后續(xù)優(yōu)化術(shù)后康復(fù)方案、完善隨訪管理、提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)提供科學(xué)依據(jù),最終幫助更多乳腺癌術(shù)后患者改善身心狀態(tài),提升生活質(zhì)量。
為確保調(diào)查結(jié)果的真實(shí)性和有效性,在此向您鄭重說(shuō)明以下幾點(diǎn):
1. 調(diào)查對(duì)象:本次問(wèn)卷僅面向在大坪醫(yī)院乳甲外科接受乳腺癌手術(shù)治療的患者,請(qǐng)您根據(jù)自身術(shù)后實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě),若您非此類(lèi)人群,請(qǐng)勿填寫(xiě),感謝您的理解。
2. 保密原則:本次調(diào)查實(shí)行嚴(yán)格的匿名制,問(wèn)卷中所有涉及您個(gè)人的信息(如年齡、病程等)僅用于本次研究的統(tǒng)計(jì)分析,絕不泄露您的個(gè)人隱私,也不會(huì)將您的信息與您的病歷資料、個(gè)人身份信息關(guān)聯(lián),所有調(diào)查數(shù)據(jù)僅用于醫(yī)學(xué)研究,不用于任何商業(yè)用途。
3. 填寫(xiě)要求:?jiǎn)柧硭蓄}目均無(wú)對(duì)錯(cuò)之分,您只需根據(jù)自身真實(shí)感受和實(shí)際情況,選擇最符合您的選項(xiàng)或填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容即可;問(wèn)卷填寫(xiě)全程預(yù)計(jì)占用5-8分鐘,請(qǐng)您耐心完成,切勿遺漏題目,若有不理解的題目,可結(jié)合自身情況合理判斷填寫(xiě)。
4. 自愿原則:您參與本次調(diào)查完全出于自愿,可根據(jù)自身意愿隨時(shí)中止填寫(xiě),無(wú)需承擔(dān)任何責(zé)任;問(wèn)卷填寫(xiě)完成后提交,即視為您自愿參與本次調(diào)查并同意將相關(guān)數(shù)據(jù)用于本次醫(yī)學(xué)研究。
乳腺癌術(shù)后的康復(fù)之路需要醫(yī)患同心、攜手同行,您的真實(shí)反饋,是我們不斷進(jìn)步的動(dòng)力。再次衷心感謝您的理解、支持與配合!祝您早日康復(fù)、身體健康、生活順?biāo)欤?/div>
調(diào)查單位:大坪醫(yī)院乳腺甲狀腺外科
一般資料
1. 您的乳腺手術(shù)方式是:
2.距離您完成手術(shù)已經(jīng)
問(wèn)卷編號(hào)
第一部分 FACT-B評(píng)分
1.我精力不濟(jì)(生理狀況)
2.我感到惡心
3.因?yàn)槲疑眢w不好,我滿足不了家庭的需要
4.我感到疼痛
5.治療的副作用讓我感到不適
6.我覺(jué)得我病了
7.我不得不臥床
8.我和朋友們很接近(社會(huì)/家庭狀況)
9.我在感情上得到家人的支持
10.我得到朋友的支持
11.我的家人們已經(jīng)能證實(shí)我患病這一事實(shí)
12.我高興和家里人談?wù)撐业牟∏?/legend>
13.我與自己的配偶(或者給我主要支持的人)很親近
不管您近期的性生活程度,請(qǐng)回答下列問(wèn)題:如果不想回答請(qǐng)注明
14.我對(duì)自己的性生活感到滿意
15.我感到悲傷(情感狀況)
16.我為自己這樣對(duì)待疾病感到自豪
17.我與疾病的抗?fàn)幹?,我感到越?lái)越失望
18.我感到緊張
19.我擔(dān)心可能會(huì)去世
20.我擔(dān)心自己的病情會(huì)更糟
21.我能夠自己工作(包括家里工作)(功能狀況)
22.我的工作(包括家里工作)令我有成就感
23.我能夠享受生活
24.我已能面對(duì)自己的疾病
25.我睡的很好
26.我在享受我過(guò)去常做的娛樂(lè)活動(dòng)
27.我對(duì)現(xiàn)在的生活質(zhì)量感到滿意
28.我一直氣促(附加關(guān)注)
29.(由于疾?。┪以谝庾约旱拇┲虬?/div>
30.我的一只或者兩只胳膊腫脹或者無(wú)力
31.我感到在性方面有吸引力
32.脫發(fā)使我煩惱
33.我擔(dān)心家里其他人有一天會(huì)和我得一樣的疾病
34.我擔(dān)心緊張對(duì)我疾病造成的影響
35.體重的變化使我煩惱
36.我仍然感到像一個(gè)女人
第二部分 Breast-Q評(píng)分
1.在社交場(chǎng)合感到自信?(PHYCHOSOCIAL WELL-BEING)
2.在情感上可以去做您想做的事?
3.生活情感健康?
4.感覺(jué)和其他女性相同?
5.感到自信?
6.感覺(jué)穿衣服有女人味?
7.能夠接受自己的身體?
8.感覺(jué)自己是正常的?
9.感覺(jué)自己和其它女性一樣?
10.感覺(jué)有吸引力?
11.穿衣服時(shí)有性吸引力?(SEXUAL WELL-BEING)
12.在性生活時(shí)感到舒適/放松?
13.在性方面自信?
14.對(duì)性生活滿意?
15.不穿衣服時(shí),在性方面對(duì)您的乳房外觀自信?
16.不穿衣服時(shí)有性吸引力?
17.您穿著衣服照鏡子時(shí)的樣子?(SATISFACTION OF BREAST)
18.當(dāng)您穿著胸罩時(shí),保乳后乳房的形狀?
19.穿著衣服時(shí),感覺(jué)正常嗎?
20.能夠穿更合身的衣服?
21.腫塊切除后乳房放著或懸著的方式?
22.保乳后乳房外形流暢?
23.保乳后乳房的輪廓(外形)?
24.您乳房大小相稱(chēng)?
25.保乳后乳房看起來(lái)的正常程度?
26.兩個(gè)乳房看上去相同程度?
27.您不穿著衣服照鏡子時(shí)的樣子?
28.胸部肌肉疼痛?(PHYSICAL WELL-BEING: CHEST)
29.舉起或移動(dòng)手臂困難?
30.因乳房區(qū)域不適而入睡困難?
31.乳房區(qū)域緊繃感?
32.乳房區(qū)域牽拉感?
33.乳房區(qū)域一直不舒服?
34.乳房區(qū)域壓痛?
35.乳房區(qū)域刺痛?
36.乳房區(qū)域酸痛的感覺(jué)?
37.乳房區(qū)域跳痛?
第三部分 PROMIS評(píng)分
1.我對(duì)自己為家人做事的能力感到滿意(Satisfaction with Social Roles and Activities)
2.我樂(lè)于與他人一起享受做事情的樂(lè)趣
3.我對(duì)自己能幫朋友做事的能力感到滿意。
4.我對(duì)執(zhí)行日常工作的能力感到滿意
5.我對(duì)自己在家庭之外做些事情的能力感到滿意。
6.我對(duì)滿足朋友需求的能力感到滿意
7.本人對(duì)能夠完成對(duì)我而言真正重要的工作(包括居家工作)的能力感到滿意。
8.我對(duì)自己的能力感到滿意 ,能夠滿足家庭的需要
9.疼痛對(duì)您日?;顒?dòng)的干擾程度如何?(Pain Interference)
10.疼痛對(duì)家庭工作造成了多大程度的干擾?
11.疼痛對(duì)您參與社交活動(dòng)的能力影響程度如何?
12.疼痛對(duì)您家務(wù)勞動(dòng)的干擾程度如何?
13.疼痛對(duì)您日常娛樂(lè)活動(dòng)的干擾程度如何?
14.疼痛對(duì)您社交活動(dòng)的參與度影響程度如何?
15.疼痛對(duì)您生活滿意度的影響程度如何?
16.疼痛對(duì)您的家庭生活造成了多大程度的干擾?
17.我感到恐懼(Anxiety)
18.除了焦慮之外,我很難集中注意力做其他事情
19.我的憂慮壓倒了我
20.我感到不安
21.我感到緊張
22.我感到需要幫助以緩解焦慮
23.我感到焦慮
24.我感覺(jué)精神緊繃
25.我感到毫無(wú)價(jià)值(Depression)
26.我感到無(wú)助
27.我感到沮喪
28.我感到絕望
29.我感覺(jué)自己是個(gè)失敗者
30.我感到不開(kāi)心
31.我感到自己毫無(wú)期待可言。
32.我感到?jīng)]有任何東西能讓我振作起來(lái)
33.我感到疲倦(最近一周) Fatigue
34.我因疲勞而難以開(kāi)始某件事情(最近一周)
35.過(guò)去一周內(nèi),您平均感覺(jué)身體狀況有多差?
36.過(guò)去一周內(nèi),您平均疲勞程度如何?
37.過(guò)去一周內(nèi),您平均對(duì)疲勞的困擾程度如何?
38.過(guò)去一周內(nèi),疲勞對(duì)您身體功能的影響程度如何?
39.過(guò)去一周內(nèi),由于疲勞,您需要多頻繁地強(qiáng)迫自己完成任務(wù)?
39.過(guò)去一周內(nèi),您因疲勞導(dǎo)致任務(wù)完成困難的頻率如何?
第四部分 Neuro評(píng)分
1.你能否將鑰匙插入鎖中?(Upper Extremity Function)
2.你能刷牙嗎?
3.您能用按鍵電話撥號(hào)嗎?
4.你能從桌面上撿起硬幣嗎?
5.您能用鋼筆或鉛筆書(shū)寫(xiě)嗎?
6.您能否打開(kāi)和關(guān)閉拉鏈?
7.您是否能夠清洗并擦干身體?
8.您能洗頭嗎?