身體活動障礙問卷
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1. 您的年齡:()歲
2. 您的文化程度
高中及以下
大專或本科
碩士研究生及以上
3. 您目前的就業(yè)狀態(tài)
有工作
無工作
4. 您的戶口所在地
城市
農(nóng)村
5. 您家庭人均月收入
<4000
4001-8000
>8000
6. 您的身高:()cm
7. 孕前最近的一次體重:()kg
8. 您目前的體重:()kg
9. 您目前的孕周:()周
10. 您的胎次
第一胎
第二胎及以上
11. 流產(chǎn)次數(shù)
0次
1次
2次
3次及以上
12. 您希望采用哪種生產(chǎn)方式
順產(chǎn)
刨宮產(chǎn)
均可
13. 您是否合并妊娠疾?。ㄈ缛焉锲诟哐獕?、妊娠期糖尿病等)
是
否
不清楚
14. 您在孕前是否經(jīng)常鍛煉
是
否
15. 您是否接受過專門的孕期鍛煉指導(dǎo)
是
否
16. 我覺得懷孕期間應(yīng)該休息
非常同意
同意
中性
不同意
非常不同意
17. 我無法進(jìn)行身體活動是因?yàn)槲覒言泻罂偸欠咐胨X
非常同意
同意
中性
不同意
非常不同意
18. 我無法進(jìn)行身體活動,是因?yàn)槲覒言泻蠛苋菀子X得累
非常同意
同意
中性
不同意
非常不同意
19. 我無法進(jìn)行身體活動,是因?yàn)閼言泻?,我感覺自己的身體很重(腫脹和/或體重增加)
非常同意
同意
中性
不同意
非常不同意
20. 我無法進(jìn)行身體活動,是因?yàn)槲业母共看笮『屯庥^改變
非常同意
同意
中性
不同意
非常不同意
21. 我擔(dān)心可能會發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)這些妊娠并發(fā)癥
非常同意
同意
中性
不同意
非常不同意
22. 我無法進(jìn)行活動,是因?yàn)橛腥焉锓磻?yīng)(如惡心、嘔吐等)
非常同意
同意
中性
不同意
非常不同意
23. 在我們周圍,大家對孕婦不進(jìn)行身體活動習(xí)以為常
非常同意
同意
中性
不同意
非常不同意
24. 我的朋友和親戚不允許我在懷孕期間進(jìn)行身體活動
非常同意
同意
中性
不同意
非常不同意
25. 我的丈夫和家人不支持我在懷孕期間進(jìn)行身體活動
非常同意
同意
中性
不同意
非常不同意
26. 關(guān)于孕期活動的好處,醫(yī)生和護(hù)士沒有提供建議
非常同意
同意
中性
不同意
非常不同意
27. 天氣不好的時(shí)候,身體活動對我來說比較困難
非常同意
同意
中性
不同意
非常不同意
28. 沒有專門為孕婦設(shè)計(jì)的身體活動項(xiàng)目
非常同意
同意
中性
不同意
非常不同意
29. 對孕婦來說,社區(qū)不安全,也不適合進(jìn)行身體活動
非常同意
同意
中性
不同意
非常不同意
30. 我可以進(jìn)行身體活動的地方極少
非常同意
同意
中性
不同意
非常不同意
31. 我不進(jìn)行身體活動,是因?yàn)槲覠o法獲得有關(guān)孕期活動的完整信息
非常同意
同意
中性
不同意
非常不同意
32. 身體活動對我來說太難
非常同意
同意
中性
不同意
非常不同意
33. 我因?yàn)閷ψ约旱捏w能缺乏信心而無法進(jìn)行身體活動
非常同意
同意
中性
不同意
非常不同意
34. 由于家庭和養(yǎng)育子女的責(zé)任,我沒有足夠的時(shí)間進(jìn)行體育活動
非常同意
同意
中性
不同意
非常不同意
35. 我無法進(jìn)行身體活動是因?yàn)槲覜]有這個(gè)習(xí)慣
非常同意
同意
中性
不同意
非常不同意
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