婦科術(shù)后留置腹引——調(diào)查問卷
您好！為優(yōu)化婦科術(shù)后腹腔引流管管理方案，我們開展本次調(diào)查。您的選擇將幫助我們明確引流管留置與拔除的合理時(shí)機(jī)，所有信息僅用于學(xué)術(shù)研究并嚴(yán)格保密，不會(huì)影響您的后續(xù)治療，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫。
1. 您的住院號(hào)
2. 您是否會(huì)因擔(dān)心引流管脫落、移位而產(chǎn)生焦慮?
不擔(dān)心
偶爾會(huì)焦慮
經(jīng)常焦慮
3. 留置引流管期間，引流口是否出現(xiàn)疼痛？
無疼痛
?偶爾疼痛（僅在翻身/活動(dòng)時(shí)短暫出現(xiàn)）
?經(jīng)常疼痛（每日多次出現(xiàn)）
?持續(xù)疼痛（持續(xù)存在明顯不適）
4. 留置引流期間，引流口是否出現(xiàn)滲血或滲液？
無滲血及滲液
出現(xiàn)過一次
出現(xiàn)過兩次
出現(xiàn)過三次及以上
5. 引流管是否存在異物感、牽拉感或下腹墜脹感等不適？
無不適
?輕度不適（偶爾有不適感、不影響日常生活）
?中度不適（頻繁有牽拉感、輕微影響日常生活）
?重度不適（一直存在異物感，影響日常生活）
6. 留置期間是否出現(xiàn)引流管移位或滑脫？
有
無
7. 留置引流管期間，您的活動(dòng)受限程度
不受限，可自由活動(dòng)
?輕微受限（可自行慢走）
中度受限（需家屬陪同）
?嚴(yán)重受限（無法下床）
8. 術(shù)后首次離床活動(dòng)時(shí)間間隔（從術(shù)后回病房至首次下地活動(dòng)間隔，單位：時(shí)）
術(shù)后6小時(shí)內(nèi)
?術(shù)后6~12小時(shí)
?術(shù)后12~24小時(shí)
?術(shù)后24~48小時(shí)
?術(shù)后48小時(shí)以上
9. 術(shù)后排氣時(shí)間間隔（術(shù)后回病房至首次排氣時(shí)間間隔，單位：時(shí)）
術(shù)后6小時(shí)內(nèi)
?術(shù)后6~12小時(shí)
?術(shù)后12~24小時(shí)
?術(shù)后24~48小時(shí)
?術(shù)后48小時(shí)以上
10. 拔出引流后，您的不適癥狀否好轉(zhuǎn)
明顯好轉(zhuǎn)（不適基本消失）
?部分好轉(zhuǎn)（不適減輕）
?無變化
?加重
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