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鞏義市三彩實(shí)驗(yàn)學(xué)校2025-2026下學(xué)期不良行為學(xué)生和欺凌摸排調(diào)查問(wèn)卷
你所在的班級(jí)
你的性別（ ）
A.男
B.女
老師是否在班級(jí)內(nèi)進(jìn)行過(guò)防欺凌教育?（ ）
A.是
B.否
你和班級(jí)同學(xué)之間關(guān)系處理的好嗎?（ ）
A.好
B.不好
你們班級(jí)中有沒(méi)有同學(xué)被孤立?（ ）
A.沒(méi)有
B.有 (請(qǐng)寫(xiě)出名字)
你身邊是否有拉幫結(jié)派的小團(tuán)體?
A.否
B.是 (請(qǐng)寫(xiě)出班級(jí)和姓名)
你身邊有沒(méi)有被欺凌的同學(xué)?（ ）
A.沒(méi)有
B.有 (請(qǐng)寫(xiě)出班級(jí)和姓名)
學(xué)校中是否有一人或多人欺負(fù)你?（ ）
A.否
B.是 （寫(xiě)出欺負(fù)你的同學(xué)班級(jí)和姓名）
你在學(xué)校是否被同學(xué)惡意破壞、索要財(cái)物?（ ）
A.否
B.是 （寫(xiě)出該同學(xué)班級(jí)和姓名）
你是否曾經(jīng)在網(wǎng)絡(luò)上遭受過(guò)欺凌或目睹過(guò)他人遭受網(wǎng)絡(luò)欺凌?
A.否
B.是
（請(qǐng)寫(xiě)出欺凌同學(xué)的班級(jí)姓名并舉例說(shuō)明）
你或者你身邊的人主要在哪些網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上遭遇網(wǎng)絡(luò)欺凌?
A.社交媒體（如微博、微信、QQ等）
B.網(wǎng)絡(luò)論壇/貼吧
C.游戲平臺(tái)
D.視頻分享網(wǎng)站
E.其他（請(qǐng)補(bǔ)充）
F.無(wú)
你是否在校外遇到過(guò)欺凌?
A.否
B.是
請(qǐng)寫(xiě)出欺凌你的同學(xué)的班級(jí)姓名并舉例說(shuō)明，如沒(méi)有填無(wú)
你身邊的人是否在校外遇到過(guò)欺凌?
A.否
B.是
請(qǐng)寫(xiě)出欺凌同學(xué)的班級(jí)姓名并舉例說(shuō)明，如沒(méi)有填無(wú)
你身邊是否有同學(xué)攜帶違禁物品?（ ）
A.手機(jī) (請(qǐng)寫(xiě)出班級(jí)和姓名)
B.管制刀具 (請(qǐng)寫(xiě)出班級(jí)和姓名)
C.鋒利鐵片 (請(qǐng)寫(xiě)出班級(jí)和姓名)
D.棍棒 (請(qǐng)寫(xiě)出班級(jí)和姓名)
E.其他 (請(qǐng)舉例并寫(xiě)出班級(jí)姓名）
F.無(wú)
如果你受到了欺凌，你會(huì)怎么做?（ ）
A.告訴老師、家長(zhǎng)
B.口忍氣吞聲
C.報(bào)警
D.報(bào)復(fù)他人
E.其他
你是否吸煙、喝酒？
是
否
你是否多次曠課、逃學(xué)？
是
否
你是否無(wú)故夜不歸宿、離家出走？
是
否
你是否沉迷網(wǎng)絡(luò)？
是
否
你是否與社會(huì)上具有不良習(xí)性的人交往，組織或參加實(shí)施不良行為的團(tuán)伙？
是
否
你是否進(jìn)入法律法規(guī)規(guī)定未成年人不宜進(jìn)入的場(chǎng)所？
是
否
你是否參與賭博、變相賭博，或者參加封建迷信、邪教等活動(dòng)？
是
否
你是否閱覽、觀看或者收聽(tīng)宣揚(yáng)淫穢、色情、暴力、恐怖、極端等內(nèi)容的讀物、音像制品或者網(wǎng)絡(luò)信息？
是
否
你對(duì)學(xué)校預(yù)防欺凌工作有什么意見(jiàn)和建議?
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