伊都托育新生入園寶寶情況面談信息收集表（0-14月齡）

親愛的家長，您好！為了給寶貝提供更精準(zhǔn)的照護(hù)，特別是在輔食添加和配方奶喂養(yǎng)上做到“家園一致”，請您抽出15分鐘填寫以下信息。關(guān)于喂養(yǎng)的任何細(xì)節(jié)，都請您務(wù)必詳細(xì)告知，我們將嚴(yán)格執(zhí)行您的家庭習(xí)慣，幫助寶寶平穩(wěn)過渡。
第一部分：基礎(chǔ)信息
1. 寶寶姓名
2. 昵稱/小名
3. 寶寶性別
4. 填表人與寶寶關(guān)系
5. 寶寶幼兒身份證信息
6. 家庭住址歸屬社區(qū)及具體住址
歸屬社區(qū)
具體地址
7. 主要照料人與接送人信息
帶養(yǎng)人1
姓名
年齡
聯(lián)系電話
身份證號碼
帶養(yǎng)人2
姓名.
年齡.
聯(lián)系電話.
身份證號碼.
第二部分：健康與身體情況
8. 過敏史
9. 食物過敏
10. 牛奶/配方奶過敏反應(yīng)
11. 雞蛋過敏反應(yīng)
12. 海鮮/魚類過敏反應(yīng)
13. 水果過敏具體及反應(yīng)___
14. 其他食物過敏及反應(yīng)___
15. 藥物過敏
16. 接觸性過敏
17. 既往病史/慢性病
18. 是否有正在服用的藥物
19. 藥物名稱及用法
20. 正在補(bǔ)充的營養(yǎng)劑
21. 特殊注意事項
第三部分：喂養(yǎng)情況
（一）母乳/配方奶
22. 目前主要的奶類
23. 配方奶品牌及段數(shù)
24. 喂養(yǎng)規(guī)律：每天喂奶______次，間隔______小時，每次奶量（瓶喂）______毫升
25. 配方奶沖調(diào)細(xì)節(jié)：配方奶沖調(diào)比例______勺奶粉+______毫升水（請務(wù)必準(zhǔn)確填寫）
26. 水溫要求
27. 其他水溫要求
（二）輔食添加
28. 輔食進(jìn)度
29. 每日輔食餐次：_________ 次，   大致時間點：______

30. 寶寶愛吃的輔食
31. 寶寶不愛吃的輔食/禁忌食物
32. 進(jìn)食能力
33. 飲水方式
第四部分：穿脫衣物與生活自理
34. 穿脫衣物配合度
  • 很配合（伸手/抬頭）
  • 有時掙扎
  • 非?？咕?/li>
穿衣服時
脫衣服時
35. 脫的能力
36. 換尿不濕的配合度
37. 換尿不濕頻率及規(guī)律
38. 護(hù)臀膏使用
39. 特殊穿衣習(xí)慣/偏好（例：不喜歡穿襪子、討厭高領(lǐng)、必須先穿左腿等）
第五部分：睡眠習(xí)慣
40. 白天小睡
通常每天小睡幾次
每次小睡時長（小時）
白天入睡時間點（舉例）
41. 入睡方式
42. 安撫巾/玩偶名稱
43. 睡眠環(huán)境偏好
  • 需要完全安靜
  • 可接受輕微聲音
  • 需要光線昏暗
  • 可接受夜燈
聲音
光線
44. 午睡穿著
45. 是否會踢被子
第六部分：排便與如廁
46. 大便規(guī)律
47. 每天定時大便時間
48. 不規(guī)律大便次數(shù)
49. 大便性狀
50. 目前如廁情況
51. 排便前信號
第七部分：大運動與認(rèn)知發(fā)展
52. 大運動能力
53. 精細(xì)動作能力
54. 語言與認(rèn)知能力
55. 最喜歡的玩具/游戲
第八部分：性格與情緒
56. 氣質(zhì)描述
57. 不開心/受挫時的反應(yīng)
58. 生氣時安撫有效方式
59. 對陌生人的反應(yīng)
第九部分：家庭帶養(yǎng)與家長訴求
60. 主要帶養(yǎng)人（日常陪伴時間最長）
61. 最希望老師特別關(guān)注的方面
62. 其他特別關(guān)注方面
63. 溝通方式偏好
第十部分：其他補(bǔ)充
64. 關(guān)于即將開始的托育生活，您最擔(dān)心的三件事
65. 還有什么我們沒問到、但您想特別囑咐老師的嗎
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