心衰患者口渴感調(diào)查
一般資料調(diào)查
1. 性別
男
女
2. 2. 年齡 ______ 周歲
3. 婚姻狀況
未婚/離異/喪偶/分居
已婚
4. 居住地
農(nóng)村
城市
5. 文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中/中專(zhuān)
大專(zhuān)
本科及以上
6. 職業(yè)
退休
企事業(yè)單位
個(gè)體經(jīng)營(yíng)
農(nóng)民
待業(yè)/無(wú)業(yè)
其他
7. 家庭人均月收入
<2000元
2000~2999元
3000~3999元
4000~4999元
≥5000元
8. 8. 確診心衰時(shí)間______ 年 ______ 月
9. 是否新發(fā)心衰
是
否
10. NYHA心功能分級(jí)
Ⅰ級(jí)
Ⅱ級(jí)
Ⅲ級(jí)
Ⅳ級(jí)
11. 11. 左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF):最近一次心臟彩超結(jié)果 ______%
12. 12.近一年內(nèi)因心衰住院次數(shù) ______ 次
13. 13. NT-proBNP ______
14. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式
職工醫(yī)療保險(xiǎn)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(含新農(nóng)合)
自費(fèi)
商業(yè)保險(xiǎn)
其他,請(qǐng)注明:
15. 利尿劑使用情況
使用
未使用
Charlson合并癥指數(shù)量表:請(qǐng)根據(jù)患者的實(shí)際情況,在每組中選擇所有適用的合并癥(可多選)。
F1. 心血管及腦血管相關(guān)合并癥
心肌梗死
充血性心功能不全
周?chē)芗膊?/label>
腦血管疾病
癡呆
慢性肺部疾病
結(jié)締組織疾病
消化性潰瘍疾病
輕度肝臟疾病
糖尿?。](méi)有并發(fā)癥)
以上均無(wú)
F2. 中重度及腫瘤相關(guān)合并癥
偏癱
中、重度腎臟疾病
糖尿病伴器官損傷
腫瘤
白血病
淋巴瘤
以上均無(wú)
F3. 中重度肝臟疾病
中、重度肝臟疾病
以上均無(wú)
F4. 免疫及轉(zhuǎn)移性腫瘤
AIDS
轉(zhuǎn)移性實(shí)體腫瘤
以上均無(wú)
癥狀困擾量表:請(qǐng)根據(jù)您過(guò)去一周的感受,選擇最符合您情況的選項(xiàng)。
沒(méi)有這種癥狀
一點(diǎn)也不困擾
輕度困擾
中度困擾
重度困擾
嚴(yán)重困擾
我能感覺(jué)到心跳加快
我平躺時(shí)不能呼吸
我感到胸口不舒服或疼痛
我感到胃不舒服
我有咳嗽
我感到疲乏
我感到我快喘不上氣
一天結(jié)束時(shí),我的腳是腫的
我晚上會(huì)因?yàn)楹粑щy而憋醒
一天結(jié)束時(shí),我感覺(jué)我的鞋變緊了
過(guò)去一周,我的體重有增加
由于氣短,我不能進(jìn)行日常活動(dòng)
我在穿衣服的過(guò)程中感到呼吸困難
我感覺(jué)腰部的衣服更緊一些
我晚上會(huì)因?yàn)橐”愣褋?lái)
我白天比往常更需要休息來(lái)緩解不適
我感到呼吸困難
我沒(méi)有食欲
心力衰竭患者自我管理量表:請(qǐng)?jiān)诖砟鎸?shí)觀點(diǎn)的選項(xiàng)上選擇。
從不執(zhí)行
有時(shí)執(zhí)行
經(jīng)常執(zhí)行
總是執(zhí)行
遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥
服藥前主動(dòng)詢問(wèn)或了解藥物的作用
服用藥物(如地高辛、受體阻滯劑、利尿劑、抗凝藥等)時(shí),注意觀察不良反應(yīng)
病情變化時(shí),在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)節(jié)藥物
用藥期間定期門(mén)診隨訪
減少鹽攝入或避免高鈉食物的攝入(如腌制品、罐裝食物等)
減少或避免高脂、高膽固醇食物的攝入
避免飽餐
每天進(jìn)行適量的鍛煉或活動(dòng)(如散步、打太極拳等,每天20min~30min)
根據(jù)自覺(jué)癥狀(如疲乏、活動(dòng)后胸悶、出汗等)及時(shí)調(diào)整休息和活動(dòng)計(jì)劃
適應(yīng)心力衰竭狀態(tài)下的生活
當(dāng)心力衰竭癥狀加重時(shí),自我調(diào)整,避免過(guò)度緊張和焦慮
當(dāng)病情穩(wěn)定時(shí),恢復(fù)或維持一定的社交活動(dòng)
避免攝入過(guò)多的水分
當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)(如胸悶、氣短、水腫、食欲下降、疲乏加重、夜間不能平臥等),會(huì)識(shí)別其是否與心力衰竭有關(guān)
自我監(jiān)測(cè)
稱(chēng)體重
記錄尿量
檢查面部或踝部有無(wú)水腫
自我監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)異常情況(如呼吸困難和/或體液潴留),會(huì)采取措施的自我對(duì)癥處理:服用藥物(如利尿劑、硝酸酯類(lèi)、麝香保心丸等)或吸氧等,電話咨詢醫(yī)師
慢性病自我效能感量表:請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際感受,選擇最符合您信心程度的選項(xiàng)。數(shù)字0-10代表您的信心程度,0表示完全沒(méi)有信心,10表示完全有信心。
對(duì)于疾病所引起的疲勞妨礙您做自己想做的事,您對(duì)控制這種疲勞的信心有多大?
0
10
對(duì)于您的疾病所引起的身體不適或疼痛會(huì)妨礙您做自己想做的事,您對(duì)控制這種身體不適或疼痛的信心有多大?
0
10
對(duì)于您的疾病所引起的情緒壓抑會(huì)妨礙您做自己想做的事,您對(duì)控制這種情緒壓抑的信心有多大?
0
10
您的任何癥狀或健康問(wèn)題會(huì)妨礙您做自己想做的事,您對(duì)控制這些癥狀或健康問(wèn)題的信心有多大?
0
10
為了減少去看醫(yī)生的次數(shù)可以采取一定的自我保健行為,您對(duì)采取這些自我保健行為的信心有多大?
0
10
為了減輕疾病給您日常生活所帶來(lái)的影響,除了使用藥物治療外還可以做一些其他的事,您對(duì)此有多大的信心?
0
10
老年抑郁量表(GDS-15):選擇最切合您最近一周來(lái)的感受的答案。
是
否
你對(duì)生活基本上滿意嗎?
你是否已經(jīng)放棄了許多活動(dòng)和興趣?
你是否覺(jué)得生活空虛?
你是否常感到厭倦?
你是否大部分時(shí)間感覺(jué)精神好?
你是否害怕會(huì)有不幸的事落到你頭上?
你是否大部分時(shí)間感到快樂(lè)?
你是否常感有無(wú)助的感覺(jué)?
你是否希望呆在家里而不愿意去做些新鮮事?
你是否覺(jué)得記憶力比大多數(shù)人差?
你覺(jué)得現(xiàn)在生活很愜意?
你是否覺(jué)得像現(xiàn)在這樣生活毫無(wú)意義?
你是否覺(jué)得你的處境毫無(wú)希望?
你是否覺(jué)得大多數(shù)人處境比你好?
你集中精力困難嗎?
口渴強(qiáng)度:請(qǐng)您評(píng)估當(dāng)前的口渴程度,0為完全不口渴,10為非??诳?/legend>
口渴程度
0
10
心力衰竭患者口渴困擾量表(TDS-HF):以下是一些有關(guān)于感覺(jué)和想法的評(píng)價(jià),請(qǐng)您在每題選出最能夠形容您現(xiàn)在的經(jīng)歷。
非常同意
同意
不一定
不同意
非常不同意
口渴對(duì)我的困擾很大
當(dāng)我口渴時(shí),我感覺(jué)特別不舒服
當(dāng)我口渴時(shí),我的嘴唇摸起來(lái)特別粗糙
當(dāng)我口渴時(shí),我的嘴里很干
當(dāng)我口渴時(shí),我的唾液很粘稠
喝水越少,我的口渴感受越嚴(yán)重
我太渴了,所以常常無(wú)法控制自己喝水
我難以克服自己的口渴感
社會(huì)支持評(píng)定量表:請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況選擇最符合您情況的選項(xiàng)。
1. **您有多少關(guān)系密切,可以得到支持和幫助的朋友?*
一個(gè)也沒(méi)有
1-2個(gè)
3-5個(gè)
6個(gè)或6個(gè)以上
2. **近一年來(lái),您:*
遠(yuǎn)離家人,且獨(dú)居一室
住處經(jīng)常變動(dòng),多和陌生人住在一起
和同學(xué)、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
3. **您與親鄰:*
相互之間從不關(guān)心,只是點(diǎn)頭之交
遇到困難時(shí)可能稍微關(guān)心
有些鄰居很關(guān)心您
大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您
4. **您與同事:*
相互之間從不關(guān)心,只是點(diǎn)頭之交
遇到困難時(shí)可能稍微關(guān)心
有些同事很關(guān)心您
大多數(shù)同事都很關(guān)心您
5.從家庭成員得到的支持和照顧
無(wú)
很少數(shù)
一般
全力支持
夫妻(戀人)
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員
6. **過(guò)去您在遇到困難或者緊急情況時(shí),是否有人或機(jī)構(gòu)給您提供經(jīng)濟(jì)支持或解決問(wèn)題的方法?*
無(wú)
有(請(qǐng)繼續(xù)選擇具體來(lái)源)
6a. **具體來(lái)源(可多選):*
配偶
其他家人
朋友
親戚
同事
工作單位
民政、社區(qū)等官方或半官方組織
宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織
其他
7. **過(guò)去,在您遇到困難或緊急情況時(shí),是否有人或機(jī)構(gòu)給予您安慰和關(guān)心?*
無(wú)
有(請(qǐng)繼續(xù)選擇具體來(lái)源)
7a. **具體來(lái)源(可多選):*
配偶
其他家人
朋友
親戚
同事
工作單位
民政、社區(qū)等官方或半官方組織
宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織
其他
8. **您遇到困難的傾訴方式:**(只選一項(xiàng))
從不向任何人訴說(shuō)
只向關(guān)系極為親密的1-2個(gè)人訴說(shuō)
如果朋友主動(dòng)詢問(wèn)時(shí)說(shuō)出
主動(dòng)訴說(shuō)自己的煩惱,以獲得支持和理解
9. **您遇到煩惱時(shí)的求助方式:**(只選一項(xiàng))
只靠自己,不接受別人的幫助
很少請(qǐng)求別人幫助
有時(shí)請(qǐng)求別人幫助
有困難時(shí)經(jīng)常向家人、親人、組織求援
10. **對(duì)于團(tuán)體(如黨組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等)組織的活動(dòng),您:**(只選一項(xiàng))
從不參加
偶爾參加
經(jīng)常參加
主動(dòng)并積極組織活動(dòng)
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