老年人需求調(diào)查問卷
尊敬的居民:
您好!過去一年里,通泰街街道社工站一直陪伴在您身邊。為了解我們?cè)谶@一年中的服務(wù)是否真正幫助到您,也為了更清楚地知道您目前的新需求、新困難,我們特開展此次年度需求調(diào)研。您的每一份反饋都將幫助我們改進(jìn)工作,讓未來的服務(wù)更貼心、更實(shí)用。本問卷匿名填寫,請(qǐng)您放心如實(shí)作答。感謝你的參與和支持!
請(qǐng)?jiān)诳崭駜?nèi)打“?”,或在橫欄內(nèi)寫下您的回答。
一、基本信息
1.您的性別:男
女
2.您的年齡
55-60歲
61-70歲
71-80歲
80歲之上
3.您的居住情況是?
獨(dú)居,子女在本地
獨(dú)居,子女在異地
和子女居住
和配偶兩人居住,子女在本地
和配偶兩人居住,子女在異地
和配偶、子女一起居住
其他:
4.您的經(jīng)濟(jì)來源?(可多選)
退休金
養(yǎng)老金
傷殘津貼
子女補(bǔ)給
積蓄/利息
收租/投資
其他:
二、過去一年服務(wù)接觸與滿意度
5.過去一年中,您是否接受過社工站提供的服務(wù)?
經(jīng)常接受
偶爾接受
接受過1-2次
從未接受過(請(qǐng)?zhí)D(zhuǎn)至第8題)
6.您接受過哪些類型的服務(wù)?(可多選)
上門探訪
電話慰問
健康講座/義診
文娛活動(dòng)(如節(jié)日慶祝、興趣班等)
便民服務(wù)(如理發(fā)、修腳等)
陪同就醫(yī)
心理疏導(dǎo)
政策咨詢
其他
三、生活照料與支持需求
7.目前您在日常生活中,最需要幫助的事項(xiàng)是?(可多選)
做飯/送餐
日常保潔
購(gòu)物/采買
洗衣/晾曬
洗澡/個(gè)人衛(wèi)生
外出陪伴
用藥提醒
無人可說話/感到孤單
基本都能自理,不需要幫助
其他:
8.您目前主要由誰提供上述幫助?(單選)
自己完全獨(dú)立
配偶
子女
其他親屬
鄰居/朋友
保姆/護(hù)工
社區(qū)/社工站
無人幫助,但需要幫助
四、健康與醫(yī)療
9.您目前的身體狀況:(可多選)
健康,無重大疾病
患有慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等)
患有重大疾病
行動(dòng)不便/需輔助器具
聽力/視力下降明顯
記憶力下降/健忘明顯
其他:
10.您最希望獲得哪些健康支持?(可多選)
定期上門量血壓/血糖
健康知識(shí)科普
慢性病管理指導(dǎo)
陪同就醫(yī)/取藥
上門康復(fù)護(hù)理
家庭病床服務(wù)
心理關(guān)懷/情緒疏導(dǎo)
其他:
五、老年安全情況
11.您家中是否具備以下安全設(shè)施?(可多選)
緊急呼叫設(shè)備
防滑地板/浴室防滑墊
扶手/欄桿
煙霧報(bào)警器
室內(nèi)無障礙改造(如消除門檻等)
夜間感應(yīng)燈
未做安全改造
其他,請(qǐng)說明:
12.過去一年中,您是否遇到過以下安全問題?(可多選)
跌倒/摔傷
燙傷
燃?xì)馔P(guān)
電器故障/起火隱患
燃?xì)庑孤?/label>
被騙/電信詐騙
未遇到過
其他:
六、社會(huì)參與、精神文化生活
13.過去一年中,您參與社區(qū)或社會(huì)活動(dòng)的頻率?
每周多次
每周1-2次
每月幾次
很少參加
從未參加
14.您感興趣的文娛或社交活動(dòng)有哪些?(可多選)
健身/廣場(chǎng)舞
棋牌/麻將
書法/繪畫
唱歌/戲曲
手工編織
讀書看報(bào)
手機(jī)/上網(wǎng)
旅游/郊游
志愿者/公益活動(dòng)
無特別興趣
其他:
從不參加活動(dòng)
15.影響您參與活動(dòng)的主要原因是?(可多選)
身體不便
經(jīng)濟(jì)原因
交通不便
沒人通知/不知道活動(dòng)信息
家里走不開
不感興趣
其他:
七、數(shù)字化生活與信息獲取
16.您目前使用智能手機(jī)的情況?
熟練使用(會(huì)微信、視頻、支付等)
會(huì)基本操作(接打電話、看新聞)
不太會(huì)用,但想學(xué)
完全不用,也不想學(xué)
17.您平時(shí)主要通過什么渠道了解社區(qū)信息?(可多選)
社區(qū)/社工通知
鄰居/朋友告知
微信群/朋友圈
宣傳欄/海報(bào)
電視/廣播
其他:
八、未來服務(wù)期望
18.您最希望社工站未來重點(diǎn)加強(qiáng)哪些方面的服務(wù)?(可多選)
上門探望/陪伴
健康監(jiān)測(cè)/醫(yī)療支持
助餐/助潔/助浴
文娛興趣活動(dòng)
智能手機(jī)培訓(xùn)
防詐騙宣傳
?心理疏導(dǎo)/陪伴聊天
?政策咨詢/代辦服務(wù)
?其他:
19.您是否愿意成為社區(qū)的“老年志愿者”,在力所能及范圍內(nèi)幫助他人?
非常愿意
可以考慮
不愿意
身體條件不允許
如果愿意請(qǐng)留下您的電話
問卷到此結(jié)束,感謝您的配合與支持!祝您生活愉快!
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