秦巴山區(qū)兒童肥胖相關(guān)臨床行為調(diào)查問卷

尊敬的家長/監(jiān)護人：您好！為深入了解秦巴山區(qū)兒童的生活行為特點，探究其與兒童肥胖、腸道健康的關(guān)聯(lián)，助力兒童健康成長，特開展本次問卷調(diào)查。本問卷實行匿名制，所有收集的數(shù)據(jù)僅用于課題研究，嚴格保密您的個人信息，請您根據(jù)孩子近6個月的常規(guī)狀態(tài)如實填寫，感謝您的理解與支持！

一、基本信息
調(diào)查項目 填寫內(nèi)容/選項
1.
兒童姓名（匿名可填代號） __________     （如:李XX）
2. 性別:
3. 年齡: ____歲____個月
4. 身高（cm）: ____cm
5. 體重（kg）: ____kg
6. 腰圍（cm）: ____cm
（測量方法：自然站立、雙腳與肩同寬，軟尺繞肚臍上方2cm/要不最細處水平一周，貼合皮膚不緊繃，讀數(shù)即可）
7. 臀圍（cm）: ____cm
（測量方法：軟尺繞臀部最寬水平一周，貼合不壓肉，讀數(shù)即可）
8. 戶籍:
9. 是否為留守兒童（父母雙方/一方外出務(wù)工，由祖輩/他人照料）:
10. 主要照料者（喂養(yǎng)者）:
11. 父母文化程度(父親):
12. 父母文化程度（母親）:
13. 家庭月均收入:
14. 父母BMI相關(guān)信息:
父親:身高____cm ， 體重____kg 。

母親:身高____cm ， 體重____kg 。
15. 調(diào)查地點:
二、飲食行為調(diào)查（近6個月內(nèi)孩子的常規(guī)狀態(tài)）
16. 早餐食用情況（每周）：
17. 每日三餐規(guī)律情況:
18. 早餐主要類型（可多選）:
19. 每日高油、高糖、高鹽食物攝入情況:
20. 含糖飲料（可樂、果汁、奶茶等）飲用情況:
21. 零食（薯片、糖果、糕點等）食用情況:
22. 蔬菜、水果攝入情況:
23. 粗糧、雜豆等膳食纖維攝入情況:
24. 腌制食品（臘肉、咸菜）攝入情況：
25. 進食速度:
26.  是否存在暴飲暴食、挑食、偏食情況:
27. 晚餐后是否額外進食（水果除外）:
28. 每日戶外活動/體育鍛煉時間:
29.  每周體育鍛煉次數(shù)（每次≥30分鐘）:
30. 主要運動類型（可多選）:
31.  每日久坐/屏幕時間（看電視、玩手機/平板、電腦等）:
32. 每日睡眠時間:
33. 睡眠規(guī)律情況:
34. 入睡時間:
35. 睡眠時是否伴隨有以下癥狀：
四、喂養(yǎng)行為調(diào)查（重點結(jié)合秦巴山區(qū)喂養(yǎng)特點）
36. 喂養(yǎng)方式（針對主要照料者）:
37. 主要照料者是否認為“胖也是健康的”:
38.  烹飪方式以哪種為主（可多選）:
39. 孩子進食時是否看電子屏幕（電視、手機等）:
40. 隔代喂養(yǎng)（若主要照料者為祖輩，可重點填寫）:祖輩是否更傾向于給孩子吃油炸、甜食等高油高糖食物:
41. 主要照料者是否了解兒童肥胖的危害:
五、補品/保健品服用調(diào)查：近6個月內(nèi)，非日常飲食攝入（可多選對應(yīng)頻率）
42. 蛋白粉:
43. 鈣片:
44. 鋅劑:
45. 維生素制劑（多維、維生素AD等）:
46.  其他保健品/補品（請注明: ）:
六、補充調(diào)查：與腸道健康相關(guān)
調(diào)查項目  填寫內(nèi)容/項目
47.
 孩子近6個月是否經(jīng)常腹瀉、便秘或腹脹:
48. 近6個月是否服用過抗生素:
49. 近6個月是否服用過益生菌制劑（如乳酸菌素片、雙歧桿菌等）:
50. 孩子是否有食物過敏史（可多選）:
七、問卷說明

1. 請您務(wù)必根據(jù)孩子近6個月的常規(guī)狀態(tài)如實填寫，避免偶然情況影響數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性；

2. 所有選項無對錯之分，如實填寫即可；若有不適用的項目，勾選“不適用”或留空；

3. 問卷填寫完成后，請交給現(xiàn)場醫(yī)務(wù)人員，感謝您的配合與支持！

51. 調(diào)查人簽字:__________ 填寫人簽字:__________
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