春養(yǎng)肝·疏肝理氣陪伴營——女性健康問診
您好！這份問卷旨在了解女性健康狀況，答案僅用于陪伴營問診，嚴格保密。請根據(jù)您的真實情況填寫，感謝配合！
1. 貴姓:
2. 身份類別:客戶 主理人 艾益生會員
A.客戶
B.主理人
C.艾益生會員
3. 推薦人姓名:
4. 性別:
A.男
B.女
5. 年齡:
A. 18歲及以下
B. 19-25歲
C. 26-35歲
D. 36-45歲
E. 46-55歲
F. 56歲以上
6. 身高:
7. 體重:
8. 體型:
9. 從事職業(yè):
10. 飲食(喜好，食欲):
11. 檢查報告或病歷病史:
12. 您的睡眠質(zhì)量如何
A. 良好，入睡快睡得香
B. 偶爾失眠/易醒
C. 經(jīng)常失眠/睡眠淺
D. 長期睡眠不足
13. 睡眠情況(幾點睡著幾點醒):
14. 排便(大便是否成形，小便是否正常，一天次數(shù)):
15. 您近一年的月經(jīng)情況:
A. 規(guī)律正常
B. 偶爾不規(guī)律
C. 經(jīng)常紊亂
D. 已絕經(jīng)
16. 您是否有痛經(jīng)癥狀
A. 無痛經(jīng)
B. 輕微，可忍受
C. 明顯不適，需休息
D. 嚴重影響生活
17. 女性月經(jīng)情況:
A.量大
B.量少
C.顏色暗，發(fā)黑
D.顏色淺
18. 您是否出現(xiàn)過婦科不適（如瘙癢、異味、白帶異常、腹痛）
A. 從未有過
B. 偶爾出現(xiàn)
C. 經(jīng)常出現(xiàn)
19. 您是否有乳房脹痛、結(jié)節(jié)或腫塊等不適
A. 無不適
B. 經(jīng)期輕微脹痛
C. 經(jīng)常持續(xù)性不適或有結(jié)節(jié)
20. 有無三高基礎(chǔ)情況:
A.有
B.沒有
21. 目前服用的藥物:
22. 已擁有的艾益生儀器工具:
23. 【開放題】您目前最想解決的女性健康問題是：
24. 請按要求上傳舌象辨證(正面清晰無美顏):
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