學生心理健康家長調(diào)查問卷

尊敬的家長:您好！為全面了解學生的心理狀態(tài)、適應情況及相關(guān)表現(xiàn)，更好地為學生提供支持與幫助，特開展本次問卷調(diào)查。本問卷實行匿名制，所有答案僅用于心理狀況分析，嚴格保密您的個人信息，請您根據(jù)孩子的實際情況如實填寫，感謝您的理解與配合！

一、基本信息（可選擇性填寫）

孩子姓名:

3. 2. 您與孩子的關(guān)系:□ 父親 □ 母親 □ 其他（請注明:______）

二、自知力相關(guān)（請根據(jù)孩子實際情況選擇/填寫）您認為孩子最近的身體、心理適應性整體情況如何?

非常好較好一般較差非常差

您認為孩子目前存在哪些不適應的問題?（可多選，若有其他請補充）

無明顯不適應心理層面（如焦慮、迷茫、情緒低落等）軀體層面（如失眠、食欲不振、身體乏力等）其他（請補充:）

三、社會功能相關(guān)（請根據(jù)孩子實際情況選擇/填寫）

1. 您認為孩子對大學生活的適應情況如何?

非常適應比較適應基本適應不太適應完全不適應

7. 2. 若選擇“不太適應”或“完全不適應”，可具體說明（學業(yè)、人際、情感等方面均可）:______

3. 您認為孩子與同學、家人的相處情況如何?（）

非常融洽比較融洽一般不太融洽很不融洽

4. 孩子的興趣愛好有哪些?（可多選，若有其他請補充）

無明顯興趣愛好運動類文藝類（看書、繪畫、音樂等）社交類（聚會、社團活動等）其他（請補充:）

10. 5. 孩子的課余生活主要安排是什么?（可簡要填寫）:______

四、情緒反應相關(guān)（請根據(jù)孩子實際情況選擇/填寫）

1. 您認為孩子近期是否存在困擾，尤其是心理情緒方面?

無任何困擾有輕微困擾（不影響正常生活）有明顯困擾（影響部分生活）有嚴重困擾（嚴重影響正常生活）若存在困擾，可簡要說明困擾內(nèi)容:

12. 若為孩子當前的情緒、心理狀況打分（滿分10分，分數(shù)越高表示狀況越好），您會打:______分

五、精神狀況相關(guān)（請根據(jù)孩子實際情況選擇/填寫）

1. 孩子最近的精神狀態(tài)如何?（）

非常好（精力充沛、狀態(tài)積極）較好（精神尚可、偶有疲憊）一般（精神平淡、無明顯起伏）較差（精神萎靡、易疲憊）非常差（精神萎靡不振、難以正?；顒樱?/label>

2. 若您選擇“較差”“非常差”，或已知孩子有心理問題、精神疾病就醫(yī)史，請回答以下問題（無則跳過）

（1）孩子是否接受過心理咨詢、精神醫(yī)學診斷或治療?（）

是否

15. （2）若選擇“是”，請說明診斷結(jié)果（如有）:______

16. （3）若選擇“是”，請說明用藥情況（如有）:______

六、行為表現(xiàn)相關(guān)（請根據(jù)孩子實際情況選擇/填寫）

1. 當孩子情緒糟糕、壓力較大時，通常會如何應對?（可多選，若有其他請補充）（）

主動傾訴（向家人、同學、老師等）自我調(diào)節(jié)（聽歌、運動、獨處等）尋求專業(yè)幫助（心理咨詢等）消極應對（沉默寡言、暴飲暴食、沉迷電子產(chǎn)品等）其他（請補充:）

2. 若您發(fā)現(xiàn)孩子情緒極度低落、應對方式消極，或有自殘、自傷、傷人的行為傾向，請回答以下問題（無則跳過）

（1）孩子是否認為自己有價值?（）

非常認同比較認同不確定不太認同非常不認同

（2）孩子是否感受到有人支持和關(guān)懷自己?（）

非常強烈比較強烈一般比較微弱非常微弱

（3）孩子是否有自己牽掛的親人和朋友?（）

有很多有一些有少數(shù) 幾乎沒有完全沒有

21. 七、補充建議（可選）關(guān)于孩子的心理狀態(tài)、適應情況，您還有其他想補充的內(nèi)容或建議嗎?______

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