鷹潭市田家炳中學心理健康篩查問卷表（2026年3月）

同學你好～

這不是考試，沒有標準答案，更不用假裝“我很好”。

只是一份想了解你的小問卷——最近累嗎？煩嗎？有沒有一些說不出口的情緒，或者想被聽見的瞬間？

你的每一個答案，都會被認真對待、嚴格保密。我們不會評判你，只會想：“我們可以做點什么，讓你好一點？”

填寫本問卷大概需要20分鐘。不用想太久，憑感覺選就好。

謝謝你愿意分享真實的自己。你的心事，值得被看見。

- 自愿原則：填寫問卷完全自愿，你可以隨時停下

-真實原則：答案沒有對錯之分，只要跟著你的真實感受選擇

- 保密承諾：除非你有傷害自己或他人的風險，否則所有答案嚴格保密

- 求助通道：填寫中不舒服，可隨時找心理老師，或致電18907019006（鷹潭市人民醫(yī)院心身醫(yī)學科程老師）

1.姓名

2.聯(lián)系電話

3. 性別

男女其他

4. 年級

初一初二初三高一高二高三

5. 居住地類型

城市農(nóng)村

6. 居住情況

和父母同住和父母一方同住祖孫三代同住住校祖輩照看獨自居住

7. 你對自己學業(yè)成績的評價

優(yōu)秀良好中等中等偏下不太理想

8. 心里悶悶的，開心不起來，提不起勁

完全沒有偶爾這樣經(jīng)常這樣幾乎每天

9. 以前喜歡做的事，現(xiàn)在覺得沒興趣了

完全沒有偶爾這樣經(jīng)常這樣幾乎每天

10. 覺得自己沒用，什么事都做不好

完全沒有偶爾這樣經(jīng)常這樣幾乎每天

11. 心里不踏實，容易緊張、焦慮

完全沒有偶爾這樣經(jīng)常這樣幾乎每天

12. 無緣無故就擔心、害怕

完全沒有偶爾這樣經(jīng)常這樣幾乎每天

13. 覺得活著很累，沒意思

完全沒有偶爾這樣經(jīng)常這樣幾乎每天

14. 最近兩周的睡眠情況

睡眠很好，躺下就睡，醒后有精神偶爾睡不著或醒得早經(jīng)常睡不著、易醒、做夢多幾乎天天失眠，睡不好

15. 最近身體有沒有出現(xiàn)這些不適?

頭痛、頭暈胃痛、沒胃口心跳快、胸悶肌肉發(fā)緊、手抖渾身疲憊無不適

16. 每天運動時間（含體育課、課間活動）

1小時以上30分鐘-1小時不到30分鐘基本不運動

17. 每天使用手機/上網(wǎng)時間（除上網(wǎng)課）

不到1小時1-2小時2-3小時3-4小時4-5小時5小時以上

18. 你對網(wǎng)絡(luò)的依賴程度

完全可控，想停就停有時控制不住，但影響不大比較依賴，影響學習和生活非常依賴，根本戒不掉

19. 長時間上網(wǎng)主要是為了?

學習、查資料打游戲刷短視頻（抖音、快手等）看劇、聽音樂社交聊天（微信、QQ等）追星、看小說逃避現(xiàn)實煩惱無聊打發(fā)時間在網(wǎng)上才覺得自在，現(xiàn)實里不敢說話

20. 你和同學的關(guān)系

很好，有知心朋友，相處融洽還可以，有朋友但不深入一般，獨來獨往，沒什么朋友不太好，感覺被排斥或孤立很糟，經(jīng)常被欺負或霸凌

21. 如果學習讓你有壓力，主要是?

作業(yè)太多，做不完考試太頻繁爸媽對我的成績要求太高老師管得太嚴、批評太多同學太卷，我追不上自己對自己要求太高擔心考不上好學校

22. 最近半年有沒有遭遇過這些情況?

被嘲笑、起侮辱性外號被故意排擠、孤立被威脅、恐嚇被打、推搡網(wǎng)上被辱罵、造謠沒有

23. 你有可以放心傾訴心里話的人嗎?

有，不止一個有，但只有一個沒有，找不到人說

24. 當眾講話或表演時，你會:

從容自信，一點不緊張有點緊張，但能順利完成心跳加速、手抖臉紅，影響發(fā)揮找借口推脫，不敢面對

25. 最近半年，你有沒有遇到過這些困難?

家里沒錢交學費、買學習用品經(jīng)常餓肚子、吃不飽飯沒有安靜的地方寫作業(yè)需要照顧生病的家人家里人經(jīng)常吵架、打架家里人喝酒、賭博讓我擔心都沒有

26. 遇到困難或考得不好時，父母通常會:

聽我說、理解我，一起想辦法不怎么管我，讓我自己解決批評我、罵我拿我和別人比，說我不如別人

27. 父母會尊重你的想法和選擇嗎?

經(jīng)常尊重有時尊重很少尊重完全不尊重

28. 父母之間的關(guān)系:

很好，和睦相處偶爾爭執(zhí)經(jīng)常吵架或冷戰(zhàn)已離婚/分居，關(guān)系緊張

29. 家里的“相處模式”更像哪種?

民主型:大事會征求我的意見管控型:每天檢查手機、限制自由放養(yǎng)型:不管我的學習和生活混合型

30. 最近半年，讓你壓力最大的是

學習任務(wù)重、考試壓力大升學焦慮（中考/高考）父母期望太高人際關(guān)系煩心對自己不滿意（長相、能力等）情感困擾家里經(jīng)濟困難對未來迷茫

31. 壓力大的時候，你通常會:

找朋友、家人或老師傾訴運動、聽音樂、寫日記打游戲、刷手機緩解憋在心里自己扛發(fā)脾氣、摔東西暴飲暴食或節(jié)食傷害自己（如割腕）其他__________（填空題，單行文本）

32. 心里難受時，你最愿意找誰幫忙?

父母好朋友班主任/任課老師心理老師/心理咨詢師親戚網(wǎng)友誰也不找，自己扛著

33. 你有沒有過“想傷害自己”的念頭或行為?

從來沒有偶爾想過，但沒做經(jīng)常想做過（如劃手、掐自己）

34. 你有沒有過“不想活了”的念頭?

從來沒有偶爾閃過經(jīng)常想，但沒計劃想過具體方法嘗試過

35. 如果心里很難受，是什么讓你沒有傷害自己/堅持下來?

想到爸媽會難過想到好朋友擔心自己未來的夢想害怕疼、害怕死有喜歡的事（寵物、游戲、愛好）不知道，就是沒做

36. 你不愿意找心理老師幫忙的原因是

不知道去哪里找覺得問題不嚴重怕被同學知道、笑話覺得沒用不信任陌生人愿意找，沒有顧慮

37. 你希望學校提供哪些心理健康服務(wù)?

一對一匿名心理咨詢壓力管理/情緒調(diào)節(jié)講座考前減壓輔導人際關(guān)系團體活動家長溝通技巧課堂其他：_________（填空題，單行文本）

38. 對于自己的心理健康，你最希望得到什么支持？

39.你想對爸媽/老師說的一句心里話

40. 你知道以下哪些心理求助渠道?

學校心理老師12356心理援助熱線鷹潭市人民醫(yī)院心身醫(yī)學科6698072都不太清楚

卷尾語

問卷完成啦！謝謝你愿意坦誠地分享自己的青春心事～我們會根據(jù)你的答案，為你提供專屬的心理支持。記住，有煩惱不可怕，主動尋求幫助是勇敢的表現(xiàn)！

【如果你現(xiàn)在就需要幫助】

? 鷹潭市心理援助熱線：12356（24小時免費）

? 鷹潭市人民醫(yī)院心身醫(yī)學科：18907019006（程老師）

愿你在青春的路上少點迷茫，多點勇氣，慢慢成為更好的自己～ ?

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