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腦卒中二級(jí)預(yù)防中高血壓危險(xiǎn)因素調(diào)查問(wèn)卷（院中）
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
30歲及以下
31-50歲
51-70歲
70歲以上
3. 您患高血壓的時(shí)長(zhǎng)
1年以內(nèi)
1-5年
5-10年
10年以上
4. 是否合并其他慢性?。ㄈ缣悄虿 ⒏哐?/legend>
是
否
5. 您是否了解高血壓患者的飲食禁忌（如低鹽、低脂等）
完全了解
部分了解
不了解
6. 您平時(shí)飲食的口味如何：
很淡，幾乎不加咸
較淡，攝入適量鹽分
偏咸，口味較重
味較重
7. 您每日的鹽攝入量是否控制在6克以內(nèi)（約一啤酒瓶蓋）
是
否
不確定
8. 您每天吃新鮮蔬菜的頻率是
每天都吃，且量較多，500克以上
每天吃，量一般，200-500克
偶爾吃，每周2-3次
很少吃，每周少于2次
9. 您是否會(huì)控制飲食中的油脂攝入：
總是會(huì)，嚴(yán)格控制食用油的用量和食物選擇
經(jīng)常會(huì)，大部分時(shí)候會(huì)注意
偶爾會(huì)，想起來(lái)就控制下
從不，不關(guān)注油脂攝入
10. 您是否規(guī)律服用降壓藥定時(shí)定量
大部分時(shí)候規(guī)律，偶爾忘記
不規(guī)律，有時(shí)想起來(lái)才吃
很少吃，覺(jué)得癥狀不嚴(yán)重就不吃
11. 您服用的降壓藥類型有哪些？
鈣通道阻滯劑，如氨氯
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如卡托普利、依那普利等
利尿劑，如氫氯噻嗪、呋塞米等
β受體阻滯劑，如美托洛爾、阿替洛爾等
血管緊張素II受體拮抗劑，如纈沙坦、纈沙坦等
其他
12. 您一般每天在什么時(shí)間服用降壓藥
早上起床后
早餐后
中午
下午
晚上
睡前
不固定
13. 您是否有漏服降壓藥的情況
經(jīng)常有
偶爾有
幾乎沒(méi)有
14. 如果漏服降壓藥，您一般會(huì)怎么做
想起來(lái)就馬上補(bǔ)服
下次服藥時(shí)加倍劑量
直接跳過(guò)，下次按正常劑量服用
咨詢醫(yī)生后再?zèng)Q定
15. 若出現(xiàn)頭暈、乏力等不適時(shí)，您是否私自調(diào)整藥量？
從不
偶爾會(huì)
經(jīng)常調(diào)整
16. 您是否定期復(fù)診、調(diào)整降壓方案
每3個(gè)月一次
半年一次
未規(guī)律復(fù)診
17. 您一般多久測(cè)量一次血壓？
每天測(cè)量
每周3-5次
每周1-2次
身體不舒服時(shí)才測(cè)
很少測(cè)
18. 您測(cè)量血壓時(shí)一般是在什么狀態(tài)下進(jìn)行？
安靜休息5-10分鐘后
剛運(yùn)動(dòng)完
情緒激動(dòng)時(shí)
飯后立即測(cè)
19. 您是否會(huì)記錄自己的血壓值，并在復(fù)診時(shí)提供給醫(yī)生？
是，每次都詳細(xì)記錄
否，從不記錄
20. 您每周進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑、游泳等）的次數(shù)是
5次及以上
3-4次
1-2次
幾乎不運(yùn)動(dòng)
21. 每次有氧運(yùn)動(dòng)持續(xù)的時(shí)間大約是
30分鐘以上
15-30分鐘
15分鐘以內(nèi)
22. 您運(yùn)動(dòng)時(shí)的強(qiáng)度如何
非常輕松，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中可以正常聊天
比較輕松，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中聊天稍感吃力
稍感吃力，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中只能簡(jiǎn)短回答問(wèn)題
很吃力，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中幾乎不能說(shuō)話
23. 運(yùn)動(dòng)時(shí)是否會(huì)監(jiān)測(cè)血壓和心率？
總是
偶爾
從不
24. 您認(rèn)為當(dāng)前高血壓管理中最大的困難是？
飲食控制
用藥依從性
血壓監(jiān)測(cè)
運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持
25. 您希望醫(yī)院提供哪些幫助？
定期健康教育
家庭隨訪
用藥提醒服務(wù)
康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)
關(guān)閉
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