腦卒中二級預(yù)防中高血壓危險因素調(diào)查問卷（出院前）

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

30歲及以下31-50歲51-70歲70歲以上

3. 您患高血壓的時長

1年以內(nèi)1-5年5-10年10年以上

4. 是否合并其他慢性?。ㄈ缣悄虿　⒏哐?/legend>

是否

5. 您是否了解高血壓患者的飲食禁忌（如低鹽、低脂等）

完全了解部分了解不了解

6. 您平時飲食的口味如何：

很淡，幾乎不加咸較淡，攝入適量鹽分偏咸，口味較重味較重

7. 您每日的鹽攝入量是否控制在6克以內(nèi)（約一啤酒瓶蓋）

是否不確定

8. 您每天吃新鮮蔬菜的頻率是

每天都吃，且量較多，500克以上每天吃，量一般，200-500克偶爾吃，每周2-3次很少吃，每周少于2次

9. 您是否會控制飲食中的油脂攝入：

總是會，嚴(yán)格控制食用油的用量和食物選擇經(jīng)常會，大部分時候會注意偶爾會，想起來就控制下從不，不關(guān)注油脂攝入

10. 您是否規(guī)律服用降壓藥定時定量

大部分時候規(guī)律，偶爾忘記不規(guī)律，有時想起來才吃很少吃，覺得癥狀不嚴(yán)重就不吃

11. 您服用的降壓藥類型有哪些？

鈣通道阻滯劑，如氨氯血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如卡托普利、依那普利等利尿劑，如氫氯噻嗪、呋塞米等β受體阻滯劑，如美托洛爾、阿替洛爾等血管緊張素II受體拮抗劑，如纈沙坦、纈沙坦等其他

12. 您一般每天在什么時間服用降壓藥

早上起床后早餐后中午下午晚上睡前不固定

13. 您是否有漏服降壓藥的情況

經(jīng)常有偶爾有幾乎沒有

14. 如果漏服降壓藥，您一般會怎么做

想起來就馬上補(bǔ)服下次服藥時加倍劑量直接跳過，下次按正常劑量服用咨詢醫(yī)生后再決定

15. 若出現(xiàn)頭暈、乏力等不適時，您是否私自調(diào)整藥量？

從不偶爾會經(jīng)常調(diào)整

16. 您是否定期復(fù)診、調(diào)整降壓方案

每3個月一次半年一次未規(guī)律復(fù)診

17. 您一般多久測量一次血壓？

每天測量每周3-5次每周1-2次身體不舒服時才測很少測

18. 您測量血壓時一般是在什么狀態(tài)下進(jìn)行？

安靜休息5-10分鐘后剛運(yùn)動完情緒激動時飯后立即測

19. 您是否會記錄自己的血壓值，并在復(fù)診時提供給醫(yī)生？

是，每次都詳細(xì)記錄否，從不記錄

20. 您每周進(jìn)行有氧運(yùn)動（如快走、慢跑、游泳等）的次數(shù)是

5次及以上3-4次1-2次幾乎不運(yùn)動

21. 每次有氧運(yùn)動持續(xù)的時間大約是

30分鐘以上15-30分鐘15分鐘以內(nèi)

22. 您運(yùn)動時的強(qiáng)度如何

非常輕松，運(yùn)動過程中可以正常聊天比較輕松，運(yùn)動過程中聊天稍感吃力稍感吃力，運(yùn)動過程中只能簡短回答問題很吃力，運(yùn)動過程中幾乎不能說話

23. 運(yùn)動時是否會監(jiān)測血壓和心率？

總是偶爾從不

24. 您認(rèn)為當(dāng)前高血壓管理中最大的困難是？

飲食控制用藥依從性血壓監(jiān)測運(yùn)動堅持

25. 您希望醫(yī)院提供哪些幫助？

定期健康教育家庭隨訪用藥提醒服務(wù)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)

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