城市社區(qū)中青年上班族功能性消化不良影響因素調(diào)查

一、一般資料問卷
1. 性別
2. 年齡
3. 職業(yè)
4. 工作年限（年）
5. 每天工作時(shí)長(zhǎng)
6. 社區(qū)居住時(shí)長(zhǎng)（年）
7. 婚姻狀況
二、消化不良癥狀嚴(yán)重度量表（DSS）
8. 在過去2周，您受到下列癥狀困擾的情況
  • 0分無癥狀
  • 1分稍加注意有癥狀
  • 2分自覺有癥狀，但不影響工作與生活
  • 3分明顯影響工作和生活
1.上腹痛
2.上腹燒灼感
3.餐后飽脹
4.早飽
5.惡心
6.嘔吐
7.噯氣
8.腹脹
三、廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）
9. 在過去的2周，您受到下列問題困擾的情況
  • 0完全不會(huì)
  • 1好幾天
  • 2一半以上天數(shù)
  • 3幾乎每天
1.感到緊張、焦慮或急切
2.不能停止或不能控制的擔(dān)心
3.對(duì)各種事情擔(dān)心過多
4.難以放松
5.由于不安無法靜坐
6.容易煩躁或急躁
7.對(duì)似乎將有可怕的事情發(fā)生而感到害怕
四、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）
10. 近1個(gè)月，晚上上床睡覺通常在 ____ 點(diǎn)鐘
11. 近1個(gè)月，從上床到入睡通常需要 ____ 分鐘
12. 近1個(gè)月，通常早上__點(diǎn)起床
13. 近1個(gè)月，每夜通常實(shí)際睡__小時(shí)（不包括臥床時(shí)間）
14. 近1個(gè)月，因下列情況影響睡眠而煩惱
  • 無
  • ＜1次/周
  • 1~2次/周
  • ≥3次/周
a. 入 睡 困 難（30min內(nèi)不能入睡）
b.夜間易醒或早醒
c.夜間去廁所
d. 呼吸不暢
e. 咳嗽或鼾聲高
f. 感覺冷
g. 感覺熱
h. 做噩夢(mèng)
i. 疼痛不適
j. 其他影響睡眠的事情
15. 近1個(gè)月，總的來說，您認(rèn)為您的睡眠質(zhì)量
16. 近1個(gè)月，您用藥物催眠的情況
17. 近1個(gè)月，您常感到困倦嗎
18. 近1個(gè)月您做事情的精力不足嗎
更多問卷 復(fù)制此問卷