沉香化氣片癥狀隨訪調(diào)研表(四川)

1. 首單小票拍照
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2. 消費(fèi)者產(chǎn)品合影
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3. 您的年齡：
4. 性別：
5. 為什么會買沉香化氣片：
6. 購買時的主要癥狀（可多選）：
7. 本次購買沉香化氣片時，是否同時配用以下藥物：
8. 服用前，您的癥狀程度如何？（每項(xiàng)單選，0-3分）
  • 0（無）
  • 1（輕微）
  • 2（明顯）
  • 3（嚴(yán)重）
胃痛
反酸燒心
惡心嘔吐
胃脹腹脹
9. 服用后，您的癥狀變化如何？
  • 完全消失
  • 明顯減輕
  • 略有減輕
  • 無變化
胃痛
反酸燒心
惡心嘔吐
胃脹腹脹
10. 整體滿意度：
11. 聯(lián)系電話：
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