2026年瀘縣殘聯(lián)支持性項目服務(wù)摸底表（海潮鎮(zhèn)--代基成+王杰）

1. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)

2. 村/社區(qū)

3. 姓名

4. 性別

5. 年齡

6. 殘疾證號

7. 聯(lián)系電話

8. 家庭地址

9. 居住環(huán)境

平原丘陵山區(qū)平房樓房

10. 殘疾類型

視力聽力言語智力精神肢體多重

11. 殘疾等級

一級二級三級四級

12. 致殘原因

13. 一戶多殘

是不是

14. 認(rèn)知、溝通能力

良好低下較差差

15. 日常行動方式

獨立行走借助拐杖/助行器輪椅依賴需他人攙扶臥床

16. 初步判斷是否符合實用技術(shù)培訓(xùn)

是否

17. 實用技術(shù)培訓(xùn)需求

種植養(yǎng)殖其他不需要

18. 實用技術(shù)培訓(xùn)需求程度

急迫正常一般

19. 初步判斷是否符合輔具

是否

20. 已配輔具

是否

21. 輔具建議

上臂假肢小腿假肢大腿假肢坐便椅手杖凳腋拐電動輪椅護(hù)理輪椅盲杖助聽器防壓瘡床墊防壓瘡坐墊盲用電磁爐盲用電飯煲智力精神定位裝置其他不需要

22. 輔具需求程度

急迫正常一般

23. 初步判斷是否符合居家托養(yǎng)

是否

24. 居家托養(yǎng)需求

助餐洗滌（日常衣物等）清潔（理發(fā)、剪指甲、清理排泄物等）助浴陪同（陪或代買購物等）上門維修（生活家電）家政（打掃環(huán)境衛(wèi)生）健康服務(wù)（保健按摩、艾灸、足療等）康復(fù)訓(xùn)練（自理能力訓(xùn)練）安全知識宣講（用電、氣安全知識宣講及排查）不需要

25. 居家托養(yǎng)需求程度

急迫正常一般

26. 初步判斷是否符合無障礙改造

是否

27. 是否享受過無障礙改造政策

是否

28. 是否享受過民政適老化改造政策

是否

29. 是否有無障礙改造需求

是否

30. 無障礙改造意愿強(qiáng)烈程度

非常強(qiáng)烈一般可暫緩

31. 計劃改造時間

6個月內(nèi)1年內(nèi)2年內(nèi)無明確時間

32. 重點改造區(qū)域

入戶通道（拆門檻/修坡道/拓寬門口）衛(wèi)生間（裝扶手/改坐便/防滑處理）室內(nèi)通道（地面找平/鋪防滑材料/裝扶手）臥室（床邊扶手/夜間照明/降低床高）廚房（低位操作臺/便捷儲物）其他區(qū)域

33. 急需適配的輔助器具

輪椅助行器淋浴凳各類扶手視力輔助器具聽力輔助器具其他

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