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第一部分
1、您早上醒來后多長時(shí)間吸第一只煙
2、您是否在很多禁煙場所很難控制吸煙
3、您認(rèn)為哪一只煙您最不愿意放棄
4、您每天抽多少只卷煙
5、您早上醒來后第1h是否比其他時(shí)間吸煙多
6、您臥病在床時(shí)仍舊吸煙嗎
第二部分
7、家庭成員與密切的朋友不能耐受你的咳嗽
8、我長時(shí)間缺席重要的活動(dòng)，如工作、學(xué)習(xí)、志愿者服務(wù)等活動(dòng)
9、我已經(jīng)完全被迫禁止從事重要的活動(dòng)，如工作、學(xué)習(xí)、志愿者服務(wù)等活動(dòng)
10、我沒有食欲
11、我有胃病并嘔吐
12、我咳嗽并引起干嘔
13、我擔(dān)心自己患有AIDS或肺結(jié)核
14、我有頭痛
15、我擔(dān)心患有癌癥
16、我頭暈
17、我尿褲子
18、我拉（屎）褲子
19、我多汗
20、我聲嘶
21、當(dāng)我呼吸時(shí)感覺有傷害
22、我折了一根肋骨
23、夜里我無法入睡
24、我難以接電話
25、我不能再唱歌，如在教堂
26、我已經(jīng)停止了社交活動(dòng)，如看電影、戲劇及參加會議等
27、我不得不改變了生活方式
28、我完蛋了
29、我已經(jīng)精疲力竭
30、我已很尷尬
31、我因?yàn)閯e人認(rèn)為我有錯(cuò)誤而很難過
32、我沒有任何嚴(yán)重問題，大可放心
33、我有自我意識
34、我很擔(dān)心自己有嚴(yán)重問題
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