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2型糖尿病患者一般資料調(diào)查表
1. 性別
男
女
2. 年齡 歲
21-30
31-40
41-50
51-60
60以上
3. 婚姻狀況
未婚
已婚
離婚或喪偶
4. 文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中或中專
大?；虮究?/label>
研究生及以上
5. 家庭居住地
城鎮(zhèn)
農(nóng)村
6. 職業(yè)
退休
公務(wù)員/衛(wèi)生/教育
軍人
工人/專業(yè)技術(shù)
農(nóng)民
其他
7. 家庭人均月收入
＜1000
1001～3000
3001～5000
＞5000
8. 醫(yī)療支付方式
職工醫(yī)保
居民醫(yī)保
自費(fèi)
9. 糖尿病病程 年
1年以下
1-5年
5-10年
10年以上
10. 您是否有糖尿病家族史
是
否
11. 您是否接受過(guò)系統(tǒng)的糖尿病自我管理教育
是
否
12. 您近3個(gè)月糖化血紅蛋白控制值：
＜6.5%
6.5%~7.0%
7.1%-8.0%
＞8.0%
13.
是否有糖尿病并發(fā)癥
無(wú)
有
糖尿病腎病
糖尿病血管病變
糖尿病眼部病變
糖尿病足
糖尿病周圍神經(jīng)病變
14.
您現(xiàn)在的治療方式
僅口服降糖藥
僅用胰島素
口服降糖藥聯(lián)合胰島素
關(guān)閉
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