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譫妄危險因素調(diào)查表
1. 患者的姓名：
2. 患者的性別：
男
女
3. 患者住院號：
4. 患者基本情況
住院號：
5. 患者基本情況
基本情況：
6. 患者基本情況
吸煙史 ：有口 無口
7. 患者基本情況
酗酒史： 有口 無口
8. 患者基本情況
入院診斷：
9. 患者基本情況
基礎(chǔ)疾病史：
10. 患者基本情況
APACHE II評分結(jié)果分：
11. 患者基本情況
SOFA評分：
12. 患者基本情況
CPOT評分：
13. 感染 有口 無口
低氧血癥(Spo＜80mmHg) 有口 否口
14. 感染 有口 無口
水電解質(zhì)是否紊亂(代酸或代堿) 有口 無口
15. 感染 有口 無口
乳酸水平：
16. 感染 有口 無口
被迫體位 是口 否口
17. 感染 有口 無口
否行外科手術(shù) 是 否口
18. 感染 有口 無口
是否行氣管切開或氣管插管 是 否口
19. 感染 有口 無口
是否使用苯二氮卓類藥物 是口 否口
20. 感染 有口 無口
機械通氣時間 ＞24h口 ＞72口
21. 感染 有口 無口
鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用情況 是口 否口 RASS評分：
22. 感染 有口 無口
約束情況 是口 否口
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