新版腹膜透析患者

尊敬的病友：

您好！為了解影響腹膜透析導(dǎo)管出口處及隧道健康的相關(guān)因素，為您提供更好的護(hù)理服務(wù)，我們誠摯地邀請(qǐng)您參與本次調(diào)查。本問卷所有信息將被嚴(yán)格保密，僅用于科學(xué)研究。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫。

1. 您的性別是？

男女

2. 您的年齡是？

30歲以下30-50歲50-70歲70歲以上

3. 您做腹膜透析有多長時(shí)間了？(您的透析齡，單位：月))

12個(gè)月以內(nèi)12-24個(gè)月24個(gè)月以上

4. 您的文化程度是？

初中及以下高中大專及以上

5. 您的家庭年收入大概是多少？

20000元以下20000元-50000元50000元-100000元100000元以上

6. 在家庭生活中一般是誰照顧您？

父母本人配偶兒女

7. 您的醫(yī)保情況是？

商業(yè)保險(xiǎn)城鎮(zhèn)醫(yī)療農(nóng)村醫(yī)療自費(fèi)

8. 您的的BMI是多少？BMI=(體重kg)/(身高m)2

＜18.5kg/m218.5-23.9kg/m2＞23.9kg/m2

9. 您是否患有糖尿病？

是否

10. 您是否患有高血壓？

是否

11. 您在腹膜透析過程中是否有牽拉過導(dǎo)管？

是否

12. 您感染多發(fā)生在哪個(gè)季節(jié)呢？

春天夏天秋天冬天

13. 您的導(dǎo)管置管時(shí)間多長？(單位：天)

小于7天7-15天大于15的

14. 您感染發(fā)生次數(shù)有多少？

小于2次2-4次大于4次

15. 您感染發(fā)生時(shí)血紅蛋白的值是多少？(單位：g/L)

16. 您感染發(fā)生時(shí)血清白蛋白的值是多少？(單位：g/L)

17. 您感染發(fā)生時(shí)血清鉀的值是多少？(單位mmol/L)

18. 您感染發(fā)生時(shí)血清鐵的值是多少？(單位：μmol/L)

19. 您對(duì)此次問卷填寫有什么建議或意見嗎？

20. 請(qǐng)問您在這段時(shí)間發(fā)生腹膜透析次數(shù)為多少次？

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