2026年心理調(diào)查問卷

尊敬的各位家長(zhǎng):
您好！為進(jìn)一步加強(qiáng)我校學(xué)生心理健康教育工作，了解我校學(xué)生目前的心理健康狀況，做好學(xué)生的心理輔導(dǎo)，現(xiàn)統(tǒng)一對(duì)學(xué)生的心理健康狀況進(jìn)行調(diào)查。學(xué)校、班主任、心理老師將根據(jù)調(diào)查結(jié)果針對(duì)孩子的心理狀況進(jìn)行關(guān)注和輔導(dǎo)。本次問卷結(jié)果僅做調(diào)查使用，學(xué)校會(huì)嚴(yán)格遵守保密原則，不會(huì)對(duì)您的孩子產(chǎn)生不良影響。請(qǐng)您根據(jù)孩子的實(shí)際情況如實(shí)填寫。

1. 您孩子所在的年級(jí)

一年級(jí)二年級(jí)三年級(jí)

2. 您孩子所在的班級(jí)

○1班○2班○3班

3. 您孩子的姓名

4. 您孩子的性別

○男○女

5. 您孩子是否屬于留守兒童?

○是○否

6. 您孩子是否屬于家庭經(jīng)濟(jì)特困學(xué)生?

○是○否

7. 孩子是否屬于孤兒?

○是○否

8. 您孩子的家庭類型:

○雙親家庭○單親家庭○重組家庭

9. 您孩子的家庭氛圍:

○家庭氛圍和諧○一般○家庭氛圍不和諧

10. 孩子的親屬是否有被醫(yī)院確診的精神病史?

○是○否

11. 孩子的監(jiān)護(hù)人中是否有服刑、勞改或刑釋放解救人員?

○是○否

12. 孩子是否有先天性疾?。ㄐ呐K病、癲癇等）?

○是○否

13. 孩子是否有智力、肢體、聽視力障礙?

智力障礙肢體障礙聽力障礙視力障礙無障礙

14. 您的孩子是否被醫(yī)院確診過以下的心理障礙或精神疾病?

無確診過任何心理障礙或精神疾病抑郁癥強(qiáng)迫癥焦慮癥神經(jīng)衰弱恐怖癥精神病性障礙（包括精神分裂癥、偏執(zhí)型精神病、反應(yīng)性精神病、器質(zhì)性精神病與癥狀性精神病等）人格障礙（包括分裂型、偏執(zhí)型、反社會(huì)型、表演型、沖動(dòng)型、強(qiáng)迫型等）反應(yīng)性精神障（包括急性應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、適應(yīng)障礙等）心理生理障礙（包括進(jìn)食障礙、睡眠障礙、性心理障礙等）其他

15. 孩子是否遭遇過重大變故?（如家庭變故，親人離世，目睹或經(jīng)歷刺激性事件等）

○是○否

16. 孩子是否有過輕生的想法或行動(dòng)?（包括有明確的計(jì)劃還未實(shí)施或?qū)嵤r(shí)被制止。）

○是○否

17. 孩子是否有故意傷害自己身體的行為?

○是○否

18. 根據(jù)您的情況，孩子最近是否有以下異常的心理或行為?

無任何異常心情不好，對(duì)什么事都沒興趣，覺得自己沒有價(jià)值總是重復(fù)想或重復(fù)做同一件事，并為此焦慮痛苦對(duì)某件事或某些事有很嚴(yán)重的擔(dān)心、緊張不安、胸悶、心慌、出汗性格突變、情緒波動(dòng)大、或是暴躁偏激對(duì)某種事物特別恐懼，一旦看到就哭鬧、發(fā)脾氣、嚴(yán)重影響生活出現(xiàn)和實(shí)際不符的妄想，聽到別人聽不見的聲音或看見別人看不見的東西在飲食、睡眠、排泄上出現(xiàn)持續(xù)一段時(shí)間的異常

19. 孩子在生活中是否有嚴(yán)重的暴力行為?

○是○否

20. 在學(xué)習(xí)、生活中，孩子是否有什么困惑需要幫助?

無厭學(xué)分離焦慮人際關(guān)系暴躁偏激早戀其他

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