龍醫(yī)惠民免費MRA檢查報名表(2026)
1. 姓名
2. 您的性別:
男
女
3. 年齡
4. 身份證號碼
5. 通訊住址
6. 您所意向的檢查日期
周六(2026.03.14)
周日(2026.03.15)
周六(2026.03.14)和周日(2026.03.15)都可以
7. 請輸入您的手機號碼:
8. 您的職業(yè)
9. 疾病史
高血壓
糖尿病
冠心病
高脂血癥
其他疾病
無
10. 其他疾?。ㄗ孕刑顚懀?/legend>
11. 所患疾病是否存在家族史(家中是否有多個成員患有此類疾?。?/legend>
是
否
12. 您是否已經(jīng)知曉免費醫(yī)療的禁忌癥和相關(guān)規(guī)則并接受?
是
否
關(guān)閉
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