廣德市人民醫(yī)院健康體檢自測問卷

您好！歡迎參加本次健康體檢問卷調(diào)查。本問卷旨在收集您的基本健康信息，以便為您提供更精準(zhǔn)的健康評估和建議。請您根據(jù)實際情況如實填寫，您的個人信息將被嚴(yán)格保密。感謝您的支持與配合！
1. 您的姓名
2. 您的手機號碼
3. 您的性別
4. 您的身份證號
5. 您的婚姻狀況
6. 您的受教育程度
7. 您的職業(yè)
8. 其他職業(yè)請注明
9. 您的家庭常住地址
10. 居住時長（年）
二、家族史與既往史
11. 您是否有以下疾病史
12. 若有惡性腫瘤，請注明名稱
13. 若有其他疾病，請注明名稱
14. 您的父母、子女或兄弟姐妹是否有以下疾病史
15. 若家族有惡性腫瘤，請注明患者與您的關(guān)系及腫瘤名稱
16. 本人過敏史
17. 若有過敏史，請注明過敏原
三、手術(shù)史
18. 您是否有手術(shù)史
19. 若有手術(shù)史，請注明具體手術(shù)名稱
四、生活習(xí)慣
20. 您的吸煙情況
21. 若吸煙，吸煙年限（年）
22. 若吸煙，每日平均吸煙支數(shù)
23. 您的飲酒頻率
24. 您的飲食習(xí)慣
25. 您的飲食口味
26. 您的睡眠情況
每天夜間睡眠時長（小時）
午睡時長（分鐘）
27. 您的睡眠質(zhì)量
28. 您的運動情況
高強度活動（如快跑、足球、籃球等）：每周次數(shù)
高強度活動（如快跑、足球、籃球等）：每次時長（分鐘）
中等強度活動（如慢跑、騎自行車、打掃衛(wèi)生等）：每周次數(shù)
中等強度活動（如慢跑、騎自行車、打掃衛(wèi)生等）：每次時長（分鐘）
步行：每周次數(shù)
步行：每次時長（分鐘）
29. 每天坐著或躺著（不含睡覺）：___小時___分鐘
五、心理初篩（選填）
30. 最近兩周是否感覺緊張、焦慮
31. 最近兩周是否情緒低落、沒興趣
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