下肢動脈硬化閉塞癥患者自我管理能力現(xiàn)狀及影響因素分析

尊敬的患者：您好！感謝您抽出寶貴時間參與此次問卷調(diào)查。本問卷僅用于“下肢動脈硬化閉塞癥患者自我管理能力現(xiàn)狀及影響因素分析”，所有數(shù)據(jù)嚴格保密，問卷匿名填寫，選項無對錯之分。請您根據(jù)自身實際情況如實填寫，不要漏答或多答。若有疑問，可隨時咨詢現(xiàn)場研究者。真誠感謝您的支持與配合！
第一部分：一般資料調(diào)查表
指導語：此表主要是了解您的個人資料和醫(yī)療情況，請您根據(jù)自己的真實情況，在適當?shù)倪x項上打“√”，或在“____”上填寫相關(guān)內(nèi)容，請不要漏項，謝謝！
一、一般人口學特征
1. 性別
2. 出生日期
3. 身高和體重
身高 (cm)
體重 (kg)
4. 民族
5. 文化程度
6. 職業(yè)（退休者填退休前職業(yè)）
7. 其他職業(yè)
8. 居住地
9. 居住方式
10. 其他居住方式
11. 家庭人均月收入
12. 婚姻狀況
13. 醫(yī)保類型
14. 是否吸煙
15. 吸煙年限
16. 每天吸煙支數(shù)
17. 是否戒煙
18. 已戒煙年限
19. 是否飲酒
20. 飲酒年限
21. 每天飲酒兩數(shù)
22. 是否戒酒
23. 已戒酒年限
二、疾病情況(由醫(yī)務人員結(jié)合患者自述及病歷資料進行填寫)
24. 合并其他疾病
25. 其他合并疾病
26. 其他部位動脈粥樣硬化
27. 其他部位動脈粥樣硬化部位
28. Fontaine 分期
第二部分：下肢動脈硬化閉塞癥患者自我管理能力量表
指導語：請您根據(jù)過去 1 個月的實際情況，判斷下列描述與您的符合程度，在對應選項上打 “√”。
29. 下肢動脈硬化閉塞癥患者自我管理能力評價
  • 從未
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
我會定期監(jiān)測血壓
我會定期監(jiān)測血糖
我會記錄無痛行走的最大距離
我會定期監(jiān)測體重
我平時穿著軟底、寬松、透氣的鞋襪
我會每日檢查足部并在足部涂抹潤膚露
我會按要求修剪趾甲
我會定期監(jiān)測足背動脈搏動情況
足部有異常 (濕冷、潰瘍等) 時，我會立即尋求醫(yī)護人員幫助
我不會用熱水泡腳
我平時會注意患肢保暖
我平時會注意患肢皮膚的保護，避免受傷
我愿意放棄一些長期固定的 (吸煙、喝酒、久坐不動、高油高鹽飲食等) 生活習慣來改善我的健康
我愿意通過多種途徑了解疾病的相關(guān)知識
我有興趣參與到自己疾病的管理
我會通過肢體下垂來減輕疼痛
疼痛時，我會通過聽音樂來轉(zhuǎn)移注意力
我會遵醫(yī)囑服藥
我知道復查時間，會定期復查
食物制作時，我會選擇少煎炸多蒸煮
我會少吃“肥肉、動物內(nèi)臟、油炸食品、奶油糕點”等高脂食物
我會堅持每周至少 3 次，每次 30-45min 步行鍛煉
我會保證每天 8 小時充足睡眠
我會遵從戒煙的建議
我會遵從低鹽飲食(食用鹽＜6g，約一啤酒蓋)
我會遵從限制飲酒的建議
我會在 2 個小時久坐之后起來活動
緊張時我會通過深呼吸等方式進行放松
不開心時，我會選擇唱歌、下棋等娛樂方式調(diào)整情緒
我會在傷心難過時向家人、朋友傾述
我會主動向醫(yī)務人員咨詢下肢動脈硬化閉塞癥的疾病相關(guān)知識
我會主動向醫(yī)務人員詢問其聯(lián)系方式及主管醫(yī)生的門診時間
我會與同病種的病友探討疾病治療、生活方式管理的相關(guān)知識
第三部分：綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表
30. 綜合性醫(yī)院焦慮抑郁評估
  • 完全沒有
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 幾乎總是
我感到緊張、焦慮或煩躁
我仍能欣賞平時感興趣的事情
我感到害怕
我能夠哈哈大笑，并看到事物有趣的一面
我感到心神不寧，難以靜坐
我對未來感到有希望
我能輕松入睡并睡得很香
我感到情緒低落、沮喪或無望
我感到疲憊不堪
我對自己的外表失去興趣
我感到坐立不安，難以保持平靜
我對周圍的事物失去興趣
我感到自己比平時更容易激怒
我覺得自己毫無價值
第四部分：領(lǐng)悟社會支持量表（MSPSS）
以下是關(guān)于您感受到的社會支持的描述，請根據(jù)實際情況，在對應選項上打 “√”（1 = 極不同意，2 = 很不同意，3 = 稍不同意，4 = 中立，5 = 稍同意，6 = 很同意，7 = 極同意）。
31. 領(lǐng)悟社會支持評價
  • 1 極不同意
  • 2 很不同意
  • 3 稍不同意
  • 4 中立
  • 5 稍同意
  • 6 很同意
  • 7 極同意
在我遇到困難時，我的家人會盡力幫助我
我的朋友能理解我的感受
當我需要建議時，我能從家人那里得到幫助
我的朋友會在我需要的時候陪伴我
我的家人關(guān)心我的感受
我能從朋友那里得到情感支持
我的家人會支持我的決定
當我遇到問題時，朋友會幫我想辦法
我能感受到家人對我的重視
我的朋友會鼓勵我面對困難
家人會在我遇到挫折時安慰我
我能從朋友以外的人（如醫(yī)護人員、鄰居）那里得到支持
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