老年copd 穩(wěn)定期內(nèi)在能力影響因素調(diào)查

1. 年齡（歲）
2. 性別
3. 文化程度
4. 婚姻狀況
5. 居住情況
6. 醫(yī)療保障
7. COPD確診年限
8. GOLD分級（依據(jù)最新肺功能報告）
9. 合并慢性病數(shù)量
10. 合并慢性病數(shù)量（≥3種請注明）
11. 近1年急性加重次數(shù)
12. 當前長期用藥
13. 當前長期用藥（其他請注明）
14. 吸煙史
15. 已戒煙年限
16. 每日___支×___年
17. 近1周中等強度體力活動（如快走、家務(wù)）頻次
18. 日常活動能力（ADL）自評
19. 主要照護者
20. 社會支持主觀感受
以下是關(guān)于認知能力的評估，請根據(jù)您的實際情況作答。
21. 我能清楚說出今天是幾月幾日、星期幾、在哪座城市
22. 我能記住剛告訴我的3個詞語（如：蘋果、國旗、桌子），2分鐘后準確復(fù)述
23. 我能心算：100減7，再減7，再減7……（連續(xù)減5次）
24. 我能理解別人說話的意思，即使語速稍快或有口音
25. 我能按指令完成復(fù)合動作：“用右手摸左耳，然后用左手拍右肩”
26. 我能將“香蕉、胡蘿卜、蘋果、菠菜”按“水果/蔬菜”分類
27. 我能規(guī)劃并獨立完成一件需要多步驟的事（如：買藥→掛號→取藥）
以下是關(guān)于感覺功能的評估，請根據(jù)您的實際情況作答。
28. 看清報紙小字（5號宋體）時，我是否需要戴老花鏡或放大鏡？
29. 在安靜房間中，我能聽清對方正常語速說的“北京天氣很好”這句話
30. 我能在不扶墻的情況下，雙腳并攏站立10秒（睜眼）
31. 我能在不扶墻的情況下，單腳站立（任選一腳）3秒（睜眼）
32. 我能分辨棉簽輕觸手背時是“輕癢”還是“鈍壓”感
33. 我走路時是否常因看不清臺階/地面不平而差點絆倒？
以下是關(guān)于運動能力的評估，請根據(jù)您的實際情況作答。
34. 我能不扶任何東西，從標準高度椅子（43cm）上獨立站起并坐下，連續(xù)5次
35. 我能徒手測量優(yōu)勢手握力（kg）
36. 優(yōu)勢手握力等級
37. 我能不扶墻，沿直線（地上貼3米膠帶）正常步態(tài)行走，不偏離、不拖步
38. 我能自己穿脫開衫上衣（無需他人幫助扣紐扣/拉拉鏈）
39. 我上/下一層樓（約12級臺階）是否需要中途休息？
40. 我是否因害怕跌倒而主動減少外出、不敢走不平路面？
41. 我能用筷子準確夾起花生米（10粒中成功≥8粒）
42. 我能在轉(zhuǎn)身時保持平衡，不需扶物（如：聽到指令“向后轉(zhuǎn)”，原地旋轉(zhuǎn)180°）
以下是關(guān)于活力與營養(yǎng)狀況的評估，請根據(jù)您的實際情況作答。
43. 過去1個月，我是否經(jīng)常感到“沒精神、提不起勁”？
44. 我最近2周食欲如何？是否比平時明顯減退？
45. 我過去6個月內(nèi)體重是否下降＞3kg（或＞5%基線體重）？
46. 我能否連續(xù)步行500米不需休息？
47. 我的血清白蛋白（g/L）最近一次檢查結(jié)果
48. 血清白蛋白水平等級
49. 我是否在輕微活動（如掃地、洗碗）后即感氣喘或心跳加速？
50. 我的身高（m）
51. 我的體重（kg）
52. 我的BMI（kg/m2）等級
以下是關(guān)于心理狀態(tài)的評估，請根據(jù)您的實際情況作答。
53. 過去2周，我是否感到情緒低落、空虛或絕望？
54. 我是否覺得生活有意義、有盼頭？
55. 我是否常因小事緊張、坐立不安或心慌？
56. 我是否覺得自己是個有用的人，能為家人/社區(qū)做點事？
57. 我是否因擔心健康/經(jīng)濟/孤獨而難以入睡或早醒？
58. 當遇到困難時，我是否相信自己能找到解決辦法？
59. 我是否至少有1位家人或朋友，可在生病時幫我聯(lián)系醫(yī)生或陪診？
以下是關(guān)于衰弱狀況的評估，請根據(jù)您的實際情況作答。
60. 衰弱量表評估
  • 是
  • 否
不明原因體重下降（過去1年體重下降＞5%）
自我報告疲勞
握力下降（男性＜25kg，女性＜18kg）
步速減慢（6米步行時間≥7秒）
體力活動下降
61. 您認為還有哪些因素可能影響您的內(nèi)在能力？請補充說明。
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