溫馨醫(yī)療人文關(guān)懷項(xiàng)目舒適度與情緒評估問卷

您好！我們正在開展“溫馨醫(yī)療”人文關(guān)懷項(xiàng)目，現(xiàn)邀請您填寫一份簡短的舒適度與情緒評估問卷（含GCQ與SAS量表），幫助我們優(yōu)化服務(wù)。問卷匿名，約需2-5分鐘。感謝您的支持，助力我們傳遞更多溫暖與關(guān)懷！
1. 編號：
2. 評估時(shí)間：
3. 年齡
4. 性別
5. 教育程度（以最高學(xué)歷為準(zhǔn)）
6. 職業(yè)狀態(tài)（當(dāng)前狀況）
7. 婚姻狀況
8. 居住情況（主要居住模式）
9. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式
10. 是否第一次介入手術(shù)
表1 舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire, GCQ）
請仔細(xì)閱讀每一題，明白后，根據(jù)自己目前實(shí)際感覺選擇與你情況相符的分值數(shù)字劃√，憑第一印象自己的感受來回答
11. 舒適狀況評估
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
我需要幫助時(shí)，我可以找到可靠的人
*我不想活動
*我的狀況使我很沮喪
我感覺有信心
我現(xiàn)在覺得生命很有價(jià)值
知道別人在關(guān)心我，我很受鼓舞
*太吵，我不能休息
*沒有人能體會我現(xiàn)在的感受
*我疼痛得不能忍受
*沒人陪伴時(shí)我很不開心
*我不喜歡這里
*我現(xiàn)在情緒低落
*我現(xiàn)在感覺身體不舒服
*這個(gè)房間讓我感覺怪怪的
*我害怕將會發(fā)生的事情
*我感覺現(xiàn)在很累
*咳嗽時(shí)疼痛難以忍受
我現(xiàn)在感到很滿足
*這床鋪（椅子）讓我不舒服
這里的氣氛很平靜
*這里沒有我喜歡的東西
*在這里我沒有歸屬感
我親戚、朋友經(jīng)常打電話來關(guān)心我
我需要了解更多自己的病情
*醫(yī)護(hù)人員不關(guān)心我的感受
*我沒有太多的選擇
*這房間氣味不好
我心情很平靜
我發(fā)現(xiàn)生活很有意義
*希望家屬多陪伴我
表2 焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）
請仔細(xì)閱讀每一題，明白后，根據(jù)自己最近一星期的實(shí)際感覺選擇與你情況相符的分值數(shù)字劃√，憑第一印象自己的感受來回答，請?jiān)?0分鐘內(nèi)完成打分。
12. 焦慮狀況評估
  • 沒有或很少有
  • 少部分時(shí)間有
  • 大部分時(shí)間有
  • 絕大部分或全部時(shí)間有
我覺得比平常容易緊張和著急
我無緣無故地感到害怕
我容易心里煩亂或覺得驚恐
我覺得我可能將要發(fā)瘋
我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不幸
我手腳發(fā)抖打顫
我因?yàn)轭^痛、頸痛和背痛而苦惱
我感覺容易衰弱和疲乏
我覺得心平氣和，容易安靜坐著
我覺得心跳很快
我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱
我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的
我呼吸都很容易
我手腳麻木和刺痛
我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?/div>
我常常要小便
我的手常常是干燥溫暖的
我臉紅發(fā)熱
我容易入睡，并且一夜睡得很好
我作惡夢
更多問卷 復(fù)制此問卷