南寧市瓊林學(xué)校小學(xué)部2026年春季學(xué)期學(xué)生心理健康狀況調(diào)查（家長篇）

尊敬的家長：

      您好！為了更好地了解小學(xué)生的心理健康狀況，以便為孩子們提供更合適的教育和支持，我們特開展此次問卷調(diào)查。您的回答對我們非常重要，請您根據(jù)孩子的實際情況如實填寫。本問卷我們將嚴(yán)格保密您的信息，請放心作答。感謝您的支持與配合！

瓊林學(xué)校心理輔導(dǎo)中心

2026年3月9日

1. 孩子的姓名:
2. 孩子的性別:
3. 孩子所在班級:
4. 您與孩子的關(guān)系（如:父女）:
5. 您的孩子是否被醫(yī)院診斷患有抑郁癥，包括抑郁狀態(tài)（以醫(yī)院證明為準(zhǔn)）
6. 您的孩子是否被醫(yī)院診斷患有強迫癥（以醫(yī)院證明為準(zhǔn)）
7.  您的孩子是否被醫(yī)院診斷患有焦慮癥（以醫(yī)院證明為準(zhǔn)）
8. 您的孩子是否被醫(yī)院診斷患有神經(jīng)衰弱（以醫(yī)院證明為準(zhǔn)）
9.  您的孩子是否被醫(yī)院診斷患有恐怖癥（以醫(yī)院證明為準(zhǔn)）
10.  您的孩子是否被醫(yī)院診斷患有精神病性障礙（以醫(yī)院證明為準(zhǔn)）
11. 您的孩子是否被醫(yī)院診斷患有人格障礙（以醫(yī)院證明為準(zhǔn)）
12. 您的孩子是否被醫(yī)院診斷患有反應(yīng)性精神障礙（以醫(yī)院證明為準(zhǔn)）
13. 您的孩子是否被醫(yī)院診斷患有心理生理障礙（以醫(yī)院證明為準(zhǔn)）
14. 您的孩子是否被醫(yī)院診斷患有其他精神疾病（以醫(yī)院證明為準(zhǔn)）
15． 您的孩子是否有自殺傾向或行為
16.  您的孩子是否經(jīng)歷過自殺危機干預(yù)成功或轉(zhuǎn)介成功
17.  您的孩子是否有嚴(yán)重自傷、自殘行為
18.  您的孩子是否有嚴(yán)重暴力行為
19. 您的孩子是否遭遇家庭暴力
20. 您的孩子是否為留守學(xué)生
21. 您的孩子是否家庭不完整（如單親、離異、重組家庭等）
22. 您或您的孩子希望開學(xué)后得到哪方面的心理輔導(dǎo)?（多選題，最多選三項）
23.在陪伴孩子成長的過程中，您有什么樣的困惑?希望學(xué)校給予怎樣的幫助?（如沒有填無）
24.您的孩子在身體和心理調(diào)適方面有哪些需要心理老師或班主任特別關(guān)注的嗎?（如沒有填無）
感謝您的參與！
更多問卷 復(fù)制此問卷