SF-36生活質(zhì)量量表


1. 您的姓名？
2. 這是您第幾周的評(píng)價(jià)？
3. 總體來(lái)講，您的健康狀況是：
4. 跟1年以前比，您覺得自己的健康狀況是：
以下這些問(wèn)題都和日常活動(dòng)有關(guān)。請(qǐng)您想一想，在過(guò)去的4個(gè)星期里，您的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)？如果有限制，程度如何？
5. 重體力活動(dòng)：如跑步舉重、參加劇烈運(yùn)動(dòng)等
6.

節(jié)制的活動(dòng)：如移動(dòng)一張桌子、掃地、打太極拳、做簡(jiǎn)單體操等

7.

手提日用品：如買菜、購(gòu)物等

8.

上幾層樓梯

9.

上一層樓梯

10.

彎腰、屈膝、下蹲

11.

步行1600m以上的路程

12.

步行800m的路程

13.

步行100m的路程

14.

自己洗澡、穿衣

在過(guò)去4個(gè)星期里，您的工作和日?；顒?dòng)有無(wú)因?yàn)樯眢w健康的原因而出現(xiàn)以下這些問(wèn)題？
15.

減少了工作或其他活動(dòng)時(shí)間

16.

本來(lái)想要做的事情只能完成一部分

17.

想要干的工作或活動(dòng)種類受到限制

18.

完成工作或其他活動(dòng)困難增多（比如需要額外的努力）

在過(guò)去4個(gè)星期里，您的工作和日?；顒?dòng)有無(wú)因?yàn)榍榫w的原因（如壓抑或憂慮）而出現(xiàn)以下這些問(wèn)題？
19. 減少了工作或活動(dòng)時(shí)間
20.

本來(lái)想要做的事情只能完成一部分

21.

干事情不如平時(shí)仔細(xì)

22.

在過(guò)去4個(gè)星期里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會(huì)交往？

23.

在過(guò)去4個(gè)星期里，您有身體疼痛嗎？

24.

在過(guò)去4個(gè)星期里，您的身體疼痛影響了您的工作和家務(wù)嗎？

以下這些問(wèn)題是關(guān)于過(guò)去1個(gè)月里您自己的感覺，對(duì)每一條問(wèn)題所說(shuō)的事情，您的情況是什么樣的？
25. 您覺得生活充實(shí)
26. 您是一個(gè)敏感的人
27. 您的情緒非常不好，什么事都不能使您高興
28. 您的心里很平靜
29. 您做事精力充沛
30. 您的情緒低落
31. 您覺得精疲力盡
32. 您是個(gè)快樂(lè)的人
33.

您感覺厭煩

34.

不健康影響了您的社會(huì)活動(dòng)（如走親訪友）

總體健康狀態(tài)：請(qǐng)看下列每一條問(wèn)題，哪一種答案最符合您的情況？
35. 我好像比別人容易生病
36. 我跟周圍人一樣健康
37. 我認(rèn)為我的健康狀況在變壞
38. 我認(rèn)為我的健康狀況非常好
39. 如果您有任何補(bǔ)充說(shuō)明，請(qǐng)寫在下面，非常感謝您的合作！
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