師生結(jié)核病篩查個人健康狀況詢問單[復制]

1. 姓名:___________ 性別:_________

一、人員類別:

請選擇
班級
一、健康狀況問詢
1.你的家人、同學（老師）、同事、朋友等關(guān)系密切人員是否為疑似或確診結(jié)核病病人?
2.你是否出現(xiàn)咳嗽咳痰≥2周的情況?
3.你是否有咯血或痰中帶有血絲?
4.近兩周，是否出現(xiàn)發(fā)熱（以午后低熱為主）?
5.近兩周，是否出現(xiàn)全身乏力，夜間盜汗、消瘦等癥狀?
6.你在（暑假/寒假）假期內(nèi)___（是/否）發(fā)生過傳染病或疑似傳染病（如肺結(jié)核、疑似肺結(jié)核等）。
7.如有發(fā)生，為_________________（所患傳染病或疑似傳染病名稱），并請?zhí)峁┽t(yī)療機構(gòu)的診療資料。
11. 8.目前，該病___（是/否）已治愈，如治愈，請?zhí)峁┫嚓P(guān)證明。

說明:學校匯總后，及時向所在地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)疾控中心報告，并督促可疑患者到結(jié)核病定點醫(yī)院診斷治療。
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