患者術(shù)后半年問卷

1. 姓名
2. 性別
3. 年齡
4. 手機(jī)號碼
5. 您是否視物還有持續(xù)重影(看東西有兩個(gè))
6. 您在什么距離視物會(huì)出現(xiàn)重影
7. 您認(rèn)為自己的整體健康狀況是?
8. 您認(rèn)為您的雙眼視力（如果您戴眼鏡，則在此為戴眼鏡視力）是:
9. 您經(jīng)常擔(dān)心自己的視力嗎?
10. 最近一段時(shí)間，您眼睛的疼痛或不適感（例如:燒灼、痛癢或酸痛）程度如何?
11. 閱讀報(bào)紙上的普通印刷字體是否存在困難?
12. 從事需要近距離才能看得清楚的工作或愛好（如做飯、針線活、修理家里的東西或使用手工工具）有多少困難?
13. 由于視力原因，您覺得在擁擠的架子上找東西對您來說有多困難?
14. 由于視力原因，您覺得閱讀和識(shí)別商店的標(biāo)識(shí)和名字對您來說有多困難?
15. 由于視力原因，您覺得在光線差以及黑暗的地方上下樓梯對您來說有多困難?
16. 由于視力原因，您覺得在走路時(shí)看清街邊的東西對您來說有多困難?
17. 由于視力原因，您覺得在交談中看清對方的反應(yīng)對您來說有多困難?
18. 由于視力原因，您覺得挑選衣服對您來說有多困難?
19. 由于視力原因，您覺得拜訪朋友、參加聚會(huì)、共進(jìn)晚餐等對您來說有多困難?
20. 由于視力原因，您覺得外出看電影、演出、音樂會(huì)等對您來說有多困難?
21. 您最近有開車或者騎自行車嗎?
22. 如果沒有，您是從來沒開過車還是中止駕駛了?
23. 如果您中止開車或者騎自行車了，這是由于您的視力原因還是別的原因呢?
24. 如果您開（騎）車，您覺得讓您白天在熟悉的街道開（騎）車有多困難?
25. 由于視力原因，您覺得在夜間開（騎）車對您來說有多困難?
26. 如果您開（騎）車，您覺得讓您在不好的條件下開車有多困難（如天氣不好、堵車、跑高速等）?
27. 由于視力原因，您經(jīng)常無法按時(shí)達(dá)成您的目標(biāo)嗎（如閱讀緩慢等）?
28. 由于視力原因，您對于工作或者其他事情會(huì)有時(shí)間限制嗎（如長時(shí)間工作容易眼疲勞）?
29. 您是否因?yàn)楦械窖劬蛘哐劬χ車霈F(xiàn)不舒服（如燒灼感、發(fā)癢、疼痛）而影響或者阻礙您的工作?
30. 由于視力原因，我大多數(shù)時(shí)間都呆在家里。
31. 由于視力原因，我總是感到沮喪、意志消沉。
32. 由于視力原因，把控我正在做的事對我來說很困難。
33. 由于視力原因，我了解事情只能靠別人說給我。
34. 由于視力原因，我需要其他人更多的幫助。
35. 由于視力原因，我總是擔(dān)心會(huì)做出讓我自己或者其他人尷尬的事。
36. 我雙眼均能很好地看事物
37. 我擔(dān)心失去視力較好的那只眼睛
38. 我擔(dān)心其他東西進(jìn)到我視力較好的那只眼睛
39. 我可以很好地估計(jì)距離的遠(yuǎn)近
40. 我能很好估計(jì)物質(zhì)的深度
41. 當(dāng)我試圖放東西到桌子上時(shí),我不確定是否放到正確的位置上
42. 當(dāng)我試圖與別人握手時(shí),我不能準(zhǔn)確握住別人的手
43. 我不能將車停在準(zhǔn)確的位置
44. 使用鋼筆或記號筆時(shí),我覺得難以蓋上筆帽
45. 我覺得難以將電源插頭插進(jìn)插座
46. 我覺我不能將水準(zhǔn)確地倒進(jìn)杯子里
47. 我不能將水準(zhǔn)確地倒進(jìn)杯子里
48. 進(jìn)行球類運(yùn)動(dòng)時(shí),我感到困難
49. 在購物中心要辨清方向時(shí),我感到困難,尤其當(dāng)我第1次去那里
50. 在超市要辨清方向時(shí),我感到困難,尤其當(dāng)我第1次去那個(gè)超市
51. 在地鐵站要辨清方向時(shí),我感到困難,尤其當(dāng)我第1次去那里
52. 我看到重影
53. 重影對我的日常生活(如做家務(wù)、學(xué)習(xí)、工作等)造成了困擾
54. 當(dāng)我勞累的時(shí)候,我必須十分小心,以免拿錯(cuò)其他的東西
55. 因?yàn)槲业囊暳Σ缓?所以當(dāng)我勞累的時(shí)候,我不得不放慢做事的速度
56. 當(dāng)陽光很強(qiáng)的時(shí)候,我不得不瞇著眼睛或閉上一只眼睛
57. 在一對一的談話時(shí),我很難與人進(jìn)行眼神接觸
58. 在集體談話時(shí),我覺得眼神接觸有困難
59. 我的眼睛不在正位(單只或雙只眼)
60. 我因?yàn)檠劬Σ辉谡?我沒有安全感
61. 如果我眼睛沒有斜視,我會(huì)覺得更自信
62. 斜視社會(huì)量表
  • 從來沒有
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
我擔(dān)心別人會(huì)怎么看我的眼睛
即使別人什么都沒有說，我也覺得別人對我的眼睛有想法
當(dāng)別人看我時(shí)，由于我的眼睛我覺得不自在
當(dāng)別人看我時(shí)，由于我的眼睛我會(huì)猜想別人在想什么
由于我的眼睛，我失去了更多機(jī)會(huì)
我對自己的眼睛很在意
由于我的眼睛，我覺得低人一等
由于我的眼睛，別人對我的言行反應(yīng)有不同
由于我的眼睛，別人會(huì)避免直視我
由于我的眼睛，我覺得與陌生人初次接觸有困難
63. 斜視功能量表
  • 從來沒有
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
遮住一只眼睛時(shí)，我看東西會(huì)更好
由于我的眼睛，我盡量不去看書，看電子產(chǎn)品
由于我的眼睛讓我做某些事很難專心
我的立體感有問題
我覺得眼睛不自然
由于我的眼睛問題，我覺得讀書看手機(jī)有困難
由于我的眼睛，我覺得有壓力
我擔(dān)心我的眼睛
由于我的眼睛，我不能充分享受我的愛好
由于我的眼睛，讀書看手機(jī)我經(jīng)常需要停下休息
64. 焦慮自評量表（SAS）
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
我覺得比平常容易緊張和著急
我無緣無故地感到害怕
我容易心里煩亂或覺得驚恐
我覺得我可能將要發(fā)瘋
我手腳發(fā)抖打顫
我因?yàn)轭^痛，頸痛和背痛而苦惱
我感覺容易衰弱和疲乏
我覺得心跳很快
我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱很少
我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的
我手腳麻木和刺痛
我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?/div>
我常常要小便
我臉紅發(fā)熱
我做噩夢
65. 焦慮自評量表（SAS）
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
我覺得一切都很好，也不會(huì)發(fā)生什么不幸
我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著
我呼吸吸氣都感到很容易
我的手常常是干燥溫暖的
我容易入睡并且一夜睡得很好
66. 抑郁自評量表（SDS）
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
我覺得悶悶不樂，情緒低沉
我一陣陣哭出來或覺得想哭
我晚上睡眠不好
我發(fā)覺我的體重在下降
我有便秘的苦惱
我心跳比平時(shí)快
我無緣無故感到疲乏
我覺得不安而安靜不下來
假若我死了別人會(huì)過的更好
67. 抑郁自評量表（SDS）
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
我覺得一天中早晨心情最好
我吃的和平時(shí)一樣多
我與異性密切接觸時(shí)和以往一樣感到愉快
我的頭腦和往常一樣清楚
我做事像平常一樣沒有困難
我對未來抱有希望
我覺得決定什么事情很容易
我覺得自己是個(gè)有用的人，有人需要我
我的生活很有意義
我仍舊喜愛自己平時(shí)喜愛的東西
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