醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人康復(fù)照護(hù)服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的受訪者：
您好！本次調(diào)查旨在了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人康復(fù)照護(hù)服務(wù)的需求與實(shí)際體驗(yàn)情況，為優(yōu)化機(jī)構(gòu)康復(fù)照護(hù)服務(wù)供給、提升服務(wù)匹配度提供實(shí)證依據(jù)。本次調(diào)查采取匿名形式，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴(yán)格保密個(gè)人信息，問(wèn)卷填寫(xiě)約需 5-8 分鐘，懇請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)作答，感謝您的支持與配合！
一、基本信息
1. 您的性別：
2. 您的年齡:
3. 文化程度:
4. 婚姻狀況:
5. 主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源:  
6. 月均收入:
7. 入住本機(jī)構(gòu)時(shí)長(zhǎng):
8. 失能等級(jí)（機(jī)構(gòu)評(píng)估）:
9. 失能的主要原因:
10. 您是否患有慢性疾病:
11. 您患有哪種慢性疾?。?/legend>
二、康復(fù)照護(hù)認(rèn)知與接受情況
12. 您對(duì)康復(fù)照護(hù)的了解程度:
13. 您是否接受過(guò)康復(fù)照護(hù)服務(wù)（含機(jī)構(gòu)內(nèi)、醫(yī)院或居家）:
14. 您對(duì)過(guò)往康復(fù)照護(hù)效果的評(píng)價(jià)：
15. 您獲取康復(fù)相關(guān)知識(shí)的渠道（可多選）:
三、康復(fù)照護(hù)服務(wù)需求情況
16. 請(qǐng)根據(jù)您的需求程度勾選
  • 無(wú)需求
  • 輕度需求
  • 中度需求
  • 重度需求
  • 迫切需求
1.肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練
2.肌力、耐力、肢體力量訓(xùn)練
3.步態(tài)訓(xùn)練、行走輔助訓(xùn)練
4.平衡訓(xùn)練、防跌倒康復(fù)
5.壓瘡預(yù)防、體位轉(zhuǎn)換、皮膚護(hù)理
6.慢病康復(fù)指導(dǎo)（血壓 / 血糖 / 用藥）
7.日常自理能力訓(xùn)練（吃飯 / 穿衣 / 如廁）
8.康復(fù)心理疏導(dǎo)、情緒支持
9.吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練
10.呼吸康復(fù)、排痰護(hù)理
四、康復(fù)服務(wù)形式與頻次需求
17. 您偏好的康復(fù)服務(wù)形式（可多選）：
18. 您期望的康復(fù)照護(hù)頻次：
19. 您期望單次康復(fù)服務(wù)時(shí)長(zhǎng)：
20. 您偏好的康復(fù)服務(wù)時(shí)間：
五、人員、設(shè)備、環(huán)境需求
21. 您希望誰(shuí)提供服務(wù)：
22. 您需要康復(fù)設(shè)備嗎（如助行器、康復(fù)腳踏車(chē)、按摩儀等）：
23. 您最看重服務(wù)人員哪點(diǎn)（可多選）：
六、費(fèi)用與支付意愿
24. 您目前接受的康復(fù)照護(hù)是否收費(fèi)：
25. 您的付費(fèi)意愿：
26. 您希望的費(fèi)用支付方式（可多選）：
七、機(jī)構(gòu)現(xiàn)有康復(fù)照護(hù)服務(wù)供給評(píng)價(jià)（滿意度）
27. 服務(wù)項(xiàng)目豐富度:
28. 服務(wù)頻次與時(shí)長(zhǎng):
29. 服務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)水平:
30. 設(shè)備齊全與完好:
31. 服務(wù)態(tài)度與溝通
八、供需匹配與問(wèn)題
32. 您認(rèn)為本機(jī)構(gòu)目前的最缺的是:
33. 家屬對(duì)您康復(fù)照護(hù)的支持:
34. 家屬是否會(huì)參與您的康復(fù)訓(xùn)練:
九、開(kāi)放建議
35. 您對(duì)本機(jī)構(gòu)優(yōu)化康復(fù)照護(hù)服務(wù)的其他建議:
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