腰肌勞損[復(fù)制]

1. 您的姓名：

2. 您的性別：

男女

3. 您的年齡段：

18歲以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上

4. 1.疼痛的程度（腰背痛或腿痛）,單選

無任何疼痛有輕微的疼痛較明顯的痛（中度）明顯的痛（相當(dāng)嚴(yán)重）嚴(yán)重的痛（非常嚴(yán)重）痛得不能做任何事

5. 2. 日常生活自理能力（洗漱、穿脫衣服等活動(dòng)）,單選

完全能自理，一點(diǎn)也沒有腰腿痛完全能自理，但引起腰腿痛加重雖能自理，由于活動(dòng)時(shí)腰腿痛加重，以至動(dòng)作小心、緩慢多數(shù)日?；顒?dòng)可自理，有的需要他人幫助絕大多數(shù)日常活動(dòng)需要他人幫助穿脫衣服、洗漱困難，只能躺在床上

6. 3. 提物,單選

提重物時(shí)并不引起腰腿痛加重能提重物，但腰腿痛加重由于腰腿痛，不能將地面上較輕的物體拿起，但能拿起放在合適位置上較輕的物品只能拿一丁點(diǎn)輕的東西任何東西都提不起來或拿不動(dòng)

7. 4. 行走,單選

腰痛或腿痛，但一點(diǎn)也不妨礙走多遠(yuǎn)由于腰背或腿痛，最多只能走幾英里由于腰背或腿痛，最多只能走半英里由于腰背或腿痛，最多只能走100米只能借助拐杖或手杖行走不得不躺在床上，排便也只能用便盆

8. 5. 坐,單選

隨便多高的椅子，想坐多久，就坐多久只要椅子高矮合適，想坐多久，就坐多久由于疼痛加重，最多只能坐一個(gè)小時(shí)由于疼痛加重，最多只能坐半個(gè)小時(shí)由于疼痛加重，最多只能坐10分鐘由于疼痛加重，一點(diǎn)也不敢坐

9. 6. 站立,單選

想站多久，就站多久，疼痛不會(huì)加重想站多久，就站多久，但疼痛有些加重由于疼痛加重，最多只能站二個(gè)小時(shí)由于疼痛加重，最多只能站半個(gè)小時(shí)由于疼痛加重，最多只能站10分鐘由于疼痛加重，一點(diǎn)也不敢站

10. 7. 睡眠,單選

半夜不會(huì)被痛醒有時(shí)晚上會(huì)被痛醒由于疼痛，最多只能睡6個(gè)小時(shí)由于疼痛，最多只能睡4個(gè)小時(shí)由于疼痛，最多只能睡2個(gè)小時(shí)由于疼痛，根本無法入眠

11. 8. 性生活,單選

完全正常，絕不會(huì)導(dǎo)致疼痛加重完全正常，但會(huì)導(dǎo)致疼痛加重基本正常，但會(huì)很痛由于疼痛，性生活嚴(yán)重受限由于疼痛，基本沒有性生活由于疼痛，根本沒有性生活

12. 9. 社會(huì)活動(dòng),單選

完全正常，不會(huì)因此加重疼痛完全正常，但會(huì)加重疼痛疼痛限制劇烈活動(dòng)（如運(yùn)動(dòng)），但其他社會(huì)活動(dòng)無明顯影響疼痛限制了正常社會(huì)活動(dòng)，只能在家從事一些社會(huì)活動(dòng)疼痛限制了正常社會(huì)活動(dòng)，不能參加一些社會(huì)活動(dòng)由于疼痛，根本不能從事任何社會(huì)活動(dòng)

13. 10. 旅行,單選

能到任何地方旅行，腰或腿部不會(huì)痛能到任何地方旅行，疼痛會(huì)加重由于疼痛，外出郊游不超過2小時(shí)由于疼痛，外出郊游不超過1小時(shí)由于疼痛，外出郊游不超過30分鐘由于疼痛，除了到醫(yī)院，根本無法外出

14. vas評(píng)分

無痛（0）輕度疼痛（1-3）中度疼痛（4-6）重度疼痛（7-10）

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