下肢靜脈曲張患者生活質(zhì)量調(diào)查問卷

尊敬的病友:您好,本問卷旨在了解您生活質(zhì)量的情況,共包括基本資料和問卷內(nèi)容兩部分。請您根據(jù)您的真實情況在題目相應的框內(nèi)標記。您真實的情況和寶貴的想法將對我們今后的臨床工作提供幫助和支持,我們會對您所填寫的資料絕對保密,僅用于本次調(diào)查,感謝您的支持和配合
性別
民族
年齡
體重(kg)
身高
文化水平
職業(yè)
居住地
居住方式
醫(yī)保類型
月收入
請根據(jù)實際情況做出選擇
  • 完全做不到
  • 很少能做到
  • 有時能做到
  • 經(jīng)常能做到
  • 總是能做到
1.我會遵從戒煙戒酒的建議
2.我會多食用粗纖維食物保持大便通暢
3.平時我會把腳墊高20-30cm
4.我會合理的控制自己的體重
5.我會盡量避免雙腿交叉(二郎腿式)的坐姿
6.我會盡量避免一些非必要性的下肢負重行為
7.我知道下肢靜脈曲張的危險因素包括久站、久坐、長期從事重體力勞動、慢性便秘
8.我知道下肢靜脈曲張術后的并發(fā)癥包括靜脈血栓栓塞癥、感染、出血等
9.我知道下肢靜脈曲張的癥狀包括患者皮膚瘙癢、沉重感、酸脹感、易疲勞等
10.我知道通過生活的改變和鍛煉可以促進疾病的康復和預防疾病的復發(fā)
11.我知道彈力襪的適應癥和禁忌癥
12.我知道彈力襪的穿脫方法
13.我知道彈力襪的洗滌和保養(yǎng)方法
14.我知道如何根據(jù)自己的病情選擇相應壓力等級的彈力襪
15.我會每天醒后穿戴彈力襪并在睡前脫去
16.我會根據(jù)醫(yī)囑穿彈力襪1個月以上
17.我會按醫(yī)囑定時定量服用藥物
18.我會按醫(yī)囑按時復查1次及以上
19.當傷口周圍出現(xiàn)發(fā)紅、溫度高、疼痛等癥狀時,我會及時就醫(yī)
20.當傷口周圍出血時我會及時就醫(yī)
21.我能準確地評估下肢疼痛程度并做出相應的處理
22.我相信我能很好的執(zhí)行醫(yī)生和護士有關疾病方面的建議
23.我相信我能做好生活上的管理,改變一些不良習慣
24.我相信我能正確的識別患肢的一些癥狀并及時處理
25.我相信通過自己的努力,可以恢復健康,并預防疾病的復發(fā)
在過去的四星期里,你是否感到足踝或小腿疼痛?如果有的話,程度如何
在過去四星期里你在工作或其它日?;顒又?,會不會因為小腿不適而受到困擾或限制?如果有的話,程度如何?
在過去四星期里,你會不會因為小腿不適而影響睡眠?如果有的話,有多頻繁?
在過去四星期里,你在進行活動時,會不會因為小腿不適而受到困擾或限制?如果有的話,程度如何?
  • 沒有困擾或限制
  • 有很少困擾或限制
  • 有一些困擾或限制
  • 完全困擾或限制
  • 做不到
上樓梯
蹲下來或跪下來
快步走
參加聚會
體育鍛煉
小腿不適也會影響個人的精神狀態(tài)。在過去四星期里,你的感覺與下列句子中所描述的有多吻合?
  • 完全沒有
  • 偶爾
  • 有一些
  • 相當多
  • 絕對是
我覺得緊張
我覺得是個負擔
露出小腿會令我難堪
我很容易被激惹
我覺得自己有身體殘障
我不愿意外出
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