隴西縣碧巖鎮(zhèn)衛(wèi)生院宮頸癌篩查問(wèn)卷調(diào)查[復(fù)制]

1. 您的姓名
2. 您的年齡
3. 您的身份證號(hào)
4. 您的聯(lián)系電話(huà)
5. 您的民族
6. 您的居住地
7. 您的最高學(xué)歷
8. 您目前的婚姻狀況
9. 您的首次性生活年齡是否小于18歲
10. 截止目前性伴侶是否2個(gè)以及以上
11. 您第一次懷孕的年齡（周歲）
12. 您是否流產(chǎn)過(guò)≥2次
13. 您生育的孩子數(shù)量幾個(gè)
14. 您是否長(zhǎng)期（半年及以上）口服避孕藥
15. 您是否已接種HPV疫苗
16. 您是否每周吸煙≥3天
17. 您在過(guò)去1年內(nèi)是否有反復(fù)陰道炎的病史
18. 您的母親或姐妹是否患過(guò)宮頸癌
19. 您三年內(nèi)是否接受過(guò)宮頸癌篩查且結(jié)果正常
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