一般資料調(diào)查表

姓名

組別

干預(yù)組對照組

1.性別:

男女

4. 2.年齡:______歲

3.文化程度:

小學(xué)及以下初中高中/中專大專及以上

4.婚姻狀況:

未婚已婚離異/喪偶

5.職業(yè)

在職退休無業(yè)/學(xué)生務(wù)農(nóng)其他

6.家庭月人均收入:

＜3000元3000-5000元5000-8000元＞8000元

9. 7.診斷:____________________

10. 8.擬行手術(shù)名稱:____________________

9.手術(shù)部位:

上肢下肢脊柱其他

10.麻醉方式:

全身麻醉椎管內(nèi)麻醉/神經(jīng)阻滯其他

11.既往手術(shù)史:

有無

12.合并基礎(chǔ)疾?。啥噙x）:

無高血壓糖尿病心臟病腦血管病其他

13.既往精神疾病史:

有無

14.選擇無陪護(hù)的主要原因（可多選）:

異地務(wù)工/居住獨居家屬工作繁忙家屬身體原因不便陪護(hù)其他

15.入院方式:

步行輪椅平車

16.醫(yī)保類型:

醫(yī)保自費其他

17.家庭支持情況（家人/親友的關(guān)心程度）:

經(jīng)常關(guān)心（電話/探視）偶爾關(guān)心很少關(guān)心無人關(guān)心

18.性格特質(zhì):

平時容易緊張、焦慮平時心態(tài)平和平時比較內(nèi)向、敏感

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