隴西縣德興鄉(xiāng)宮頸癌風(fēng)險問卷調(diào)查
1. 您的姓名:
2. 請輸入您的身份證號碼:
3. 您的性別:
男
女
4. 請選擇民族
請選擇
5. 婚姻狀況:
未婚
已婚
離異
6. 您的年齡段:(35-64歲)
18歲以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
35-64
7. 您的學(xué)歷:
初中及以下
高中/中專
大學(xué)???/label>
大學(xué)本科
研究生及以上
8. 您的首次性生活年齡是否小于18歲
是(10分)
否(0分)
9. 截至目前性伴侶是否2個及以上?
是
否
10. 您第一次懷孕的年齡(周歲).
未懷孕
小于18歲
19-24歲
大于25歲
11. 您是否流產(chǎn)過大于2次
是
否
12. 您生育孩子的數(shù)量.
0個
1-2個
大于3個
13. 您是否長期(半年及以上)口服避孕藥.
是
否
14. 您是否已接種HPV疫苗.
是
否
15. 您是否每周吸煙大于3天.
是
否
16. 您在過去1年內(nèi)是否有反復(fù)陰道炎的病史?
是
否
17. 您的母親或姐妹是否患過宮頸癌?
是
否
不確定
18. 您三年內(nèi)是否接受過宮頸癌篩查且結(jié)果正常?
是
否
不確定
19. 請輸入您的手機(jī)號碼:
20. 居住地(例:甘肅省定西市隴西縣XX鎮(zhèn)XX鄉(xiāng)XX村):
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