精神行為異常識(shí)別清單創(chuàng)建調(diào)查問卷
為促進(jìn)公眾健康,我們需要了解您身邊的人(居委會(huì)的居民,村里的人,家中的人)是否曾經(jīng)出現(xiàn)以下情況,不論何時(shí)有過,現(xiàn)在好沒好,都請(qǐng)您回答我們的提問。我們保證對(duì)您提供的信息保密,謝謝您的幫助?,F(xiàn)在請(qǐng)問您,有沒有人發(fā)生過以下情況:
1. 填表機(jī)構(gòu)(義棠鎮(zhèn)***村衛(wèi)生室)
2. 填表人
3. 填表時(shí)間
4. 曾在精神科住院治療
有
沒有
5. 因精神異常而被家人關(guān)鎖
有
沒有
6. 無故沖動(dòng),傷人,毀物,或無故離家出走。
有
沒有
7. 行為舉止古怪,在公共場合蓬頭垢面或赤身露體。
有
沒有
8. 經(jīng)常無故自語自笑,或說一些不合常理的話。
有
沒有
9. 變得疑心大,認(rèn)為周圍人針對(duì)他或者迫害他。
有
沒有
10. 變得冷過分興奮話多(說個(gè)不停),活動(dòng)多,愛惹事,到處亂跑等。
有
沒有
11. 變得冷漠,孤僻,懶散,無法正常學(xué)習(xí),工作和生活。
有
沒有
12. 有過自殺行為或企圖。
有
沒有
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