慢阻肺患者生活質(zhì)量調(diào)查

您好:
非常感謝您參與本次調(diào)查研究。本調(diào)查旨在了解您在化療過程中感受到的疲乏程度及相關(guān)影響因素，您所提供的真實信息，將為我們制定更具針對性的護理措施、改善您的診療體驗提供重要依據(jù)。
本次調(diào)查遵循自愿參與原則，您可隨時選擇停止填寫，且不會對您的治療與護理造成任何影響。調(diào)查嚴格執(zhí)行匿名與保密，所有問卷僅以編號進行統(tǒng)計，數(shù)據(jù)僅用于本研究分析，絕不對外泄露。
請您根據(jù)自身實際感受，如實、完整填寫問卷。再次衷心感謝您的理解、支持與配合！

您是否愿意參與此次問卷：
第一部分
一般資料調(diào)查表
您的性別：
您的年齡：
您的學(xué)歷：
職業(yè)：
家庭人平均月收入
婚姻狀況：
是否患有高血壓
是否患有糖尿病
是否患有心臟病
您目前是否吸煙：
您吸煙年限
第二部分
關(guān)于在過去四周內(nèi)內(nèi)有關(guān)你的呼吸困難問題，每個問題只選擇一個答案
  • 一周中的絕大部分時間
  • 一周中有幾天
  • 一個月中的幾天
  • 僅在有肺部感染時
  • 沒有
在過去4周內(nèi)，咳嗽：
在過去4周內(nèi)，我咳過痰：
在過去4周內(nèi)，我出現(xiàn)呼吸急促：
在過去4周內(nèi)，我出現(xiàn)喘息發(fā)作：

在過去四周內(nèi)，你有過幾次嚴重的或極不舒服的呼吸困難發(fā)作？

是否有過嚴重的呼吸困難
最嚴重的一次呼吸困難發(fā)作持續(xù)多長時間？
在過去4周內(nèi)，平均每周有幾天是正常的（幾乎沒有呼吸困難）？
你平時在日常生活中是否有喘息
如果你有喘息，是否在清晨醒來時加重？
第三部分
（一）
你將如何讓描述你目前的呼吸困難？
如果你曾經(jīng)有過工作，請從中選擇一項
（二）下面問題是關(guān)于這些天來下列哪些活動經(jīng)常讓你覺得喘不過氣來：
  • 是
  • 否
靜坐或靜射
洗漱或穿衣
在室內(nèi)走動
在戶外平地上走動
走樓梯上一層樓
爬坡
運動性體育活動或運動性游戲
（三）下列問題是關(guān)于近些天來你的咳嗽及氣喘問題：
  • 是
  • 否
我的咳嗽使我感到痛苦
我的咳嗽讓我感到疲倦
談話時會感到喘不過氣來
我彎腰時覺得喘不過氣來
我的咳嗽或呼吸影響我的睡眠
我很容易感到疲憊不堪
（四）下列問題是關(guān)于這些天來你的呼吸困難可能對你其它方面的影響：
  • 是
  • 否
我的咳嗽及呼吸困難讓我在他人面前感到難堪
我的呼吸問題讓我的家人、朋友及鄰居感到煩惱
當(dāng)我喘不上氣來時我感到害怕或驚恐
我不指望我的呼吸問題能好轉(zhuǎn)
我的呼吸問題使我變得虛弱或致殘
體育運動對我來說是不安全的
做任何事情做起來都很吃力
你是否經(jīng)歷過治療
（五）下列問題是關(guān)于你的治療情況：
  • 是
  • 否
我的治療對我來說沒多大幫助
在他人面前用藥讓我感到難堪
我的治療對我有不良的藥物副作用
我的治療對我的生活干擾很大
（六）下列問題是關(guān)于你的呼吸困難如何對你的活動可能造成的影響：
  • 是
  • 否
我花很長時間進行洗臉涮牙或穿衣
我無法洗澡或淋浴，或需要花很長時間
我走得比別人慢，或需要停下來歇歇
諸如家務(wù)事要花長時間來做，或需要停下來歇歇
上一層樓梯時，我不得不慢慢走或停下來歇歇
若趕時間或快走，我不得不停下來休息或放慢速度
我的呼吸問題使我在進行諸如上坡、提東西上樓、跳舞、練氣功或做操等活動時感到很困難
我的呼吸問題使我在進行諸如搬運重物、在花園中挖土、慢跑或快走（8公里／小時）、舞劍或游泳等活動時感到很困難
我的呼吸問題使我在進行諸如重體力活、跑步、騎自行車、快速游泳或進行劇烈體育活動時感到很困難
（七）我們想知道你的呼吸問題通常是如何影響你的日常生活（如果因為其他原因影響到日常選擇“否”）：
  • 是
  • 否
我不能進行體育運動或做運動性游戲
我不能外出購物
我不能做家務(wù)
我不能走得離床或椅子太遠
以下是一些由于你的呼吸問題而（或）無法進行的其它活動項目。
例如：散步、在家干活、性生活、在天氣不好時外出或進有煙味的房間、探親訪友或與孩子玩耍等。
請在下面寫下由于你的呼吸問題而無法進行的其它重要活動：
現(xiàn)在，請選擇一項最能反映你的呼吸問題對你的影響的項目
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