孕婦對住院保胎的認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查表
尊敬的準(zhǔn)媽媽:
本問卷旨在了解孕婦保胎的相關(guān)情況,所有信息僅用于統(tǒng)計分析,請根據(jù)實(shí)際情況填寫。感謝您的配合!
填寫日期:
2、在職:
是
否
4、文化程度:
高中及以下
大專
本科及以上
6、居住地:
城鎮(zhèn)
農(nóng)村
7、家庭總月收入:
5000元以下
5000—10000元
10000元以上
11、受孕方式:
自然受孕
輔助生殖
14、不良孕產(chǎn)史:
有
無
21. 保胎對您的生活影響程度:
非常嚴(yán)重
較嚴(yán)重
一般
無影響
22. 保胎期間的心理狀態(tài):
焦慮
抑郁
平靜
充滿希望
24. 您對醫(yī)生提供的保胎建議是否滿意?
非常滿意
滿意
一般
不滿意
25. 您希望獲得哪些支持?
更多保胎知識
心理輔導(dǎo)
家庭關(guān)懷
經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助
其他(請注明)
26. 您對當(dāng)前保胎治療的建議或意見:
關(guān)閉
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