古丈縣城市體檢及城市更新居民抽樣調(diào)查問卷

您日常生活出行方便嗎？對現(xiàn)有的城市體育運動場地還滿意嗎？周圍綠化環(huán)境怎么樣？為更好地查找“城市病”，建設(shè)生態(tài)宜居、智慧高效、整潔有序的美麗古丈，希望您能在百忙之中參與“古丈縣城市體檢和城市更行居民抽樣調(diào)查”活動，為城市“把把脈”，您的每一條建議，都是古丈未來建設(shè)的重要參考。

一、個人屬性及狀態(tài)評價

1．您所在的社區(qū)（社區(qū)）

2．您居住在哪個小區(qū)（小區(qū)名稱）

3．您的性別是

男女

4．您的年齡是

18以下18-30歲30-45歲46-60歲60歲以上

5．您當(dāng)前主要的出行方式是【單選題】

步行自行車電動車公共汽車私家車出租車/網(wǎng)約車

6．您的家庭同住人數(shù)（含自己本人）【單選題】6

1人2人3人4人5人6人7人及以上

二、對您所在住房進(jìn)行評價

8．您本套住房是【單選題】

商品房自有保障性住房（含共有產(chǎn)權(quán)）自建房租房單位家屬房

9．您的住房大約是什么年代建成的【單選題】

1980年以前1980年—2000年2000年—2005年2005年—2010年2010年及之后

10．您的住房（樓棟）一共有多少層【單選題】

18層及以上7—17層4—6層2—3層1層

11．您本套住房的人均居住面積（總面積÷人數(shù)）是【單選題】

小于10平方米10-19平方米20-29平方米30-39平方米40-49平方米50平方米以上

12．據(jù)您所知，您所在住宅樓棟是否存在以下結(jié)構(gòu)安全隱患問題

有住戶（或底層商鋪）拆除承重墻住戶違規(guī)加蓋（陽臺、閣樓、陽光房、懸挑飄窗等）其他不存在問題不了解

13．您所在住宅樓棟是否存在燃?xì)獍踩[患【單選題】

住宅燃?xì)夤苓\行年限滿20年住宅燃?xì)夤茕P蝕或破損嚴(yán)重住宅燃?xì)夤艽嬖诶匣F(xiàn)象住宅未接通燃?xì)?/label>其他不存在問題不了解

14．您的住宅中樓道、通風(fēng)道、排煙道等存在哪些安全隱患

住宅踏步、扶手、照明、安全護(hù)欄損壞住宅通風(fēng)、排風(fēng)井存在堵塞或樓道存在倒風(fēng)串味的情況消防門、消火栓、滅火器、安全出口或疏散出口指示燈損壞樓梯、樓道、管井有嚴(yán)重的雜物堆積樓道有違規(guī)改造其他不存在問題不了解

15．您所在住宅樓棟是否存在以下圍護(hù)（外墻和屋頂）安全隱患問題

住宅外保溫?fù)p壞住宅雨水管等排水設(shè)施損壞住宅屋頂或外墻滲漏、積水住宅地下室滲漏、積水其他不存在問題不了解

16．您房屋樓棟的排水、供電、通信等管線管道的公共部分存在哪些問題

水管老化破損、跑冒滴漏下水道堵塞電路老化網(wǎng)絡(luò)、電話線路老化其他不存在問題不了解

17．您的住宅是否配置電梯【單選題】

建造時已配置電梯建造時未配置但已加裝電梯建造時未配置且尚未加裝電梯已配置電梯但無法正常使用自建房無電梯

18．您是否希望加裝電梯【單選題】

是否已配置電梯條件不允許不能配置電梯

19．您所在住宅樓棟是否需要進(jìn)行適老化改造

出入口、通道需要設(shè)置無障礙通道、地面需要做防滑處理需要進(jìn)行戶內(nèi)適老化設(shè)施改造（扶手等）其他已完善不需要

20．您的住宅是否安裝節(jié)能設(shè)施（如墻體保溫層、太陽能設(shè)備等）【單選題】

建造時已具備建造時不具備但目前已經(jīng)加裝建造時不具備且尚未加裝不了解

21．您當(dāng)前居住的住宅是否配備了獨立的廚房和衛(wèi)生間

是，廚房和衛(wèi)生間都具備且為住戶獨立使用否，沒有獨立的廚房否、沒有獨立的衛(wèi)生間否、既沒有獨立的廚房，也沒有獨立的衛(wèi)生間

22.您的住宅是否使用了一下智能產(chǎn)品

生命安全類產(chǎn)品（如煙霧報警器、監(jiān)控報警設(shè)備等）生活便捷類產(chǎn)品（如樓宇對講設(shè)備等）健康舒適類產(chǎn)品（如智能電視、智能空調(diào)、智能門窗等）其他以上都沒有

23．您對住宅的整體舒適度感覺如何【單選題】

很舒適比較舒適一般不太舒適很不舒適

三、對您所在小區(qū)（社區(qū)）進(jìn)行評價

24．您所在社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)是否存在以下問題

沒有任何養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施缺少生活照料服務(wù)缺少康復(fù)護(hù)理缺少助餐助行服務(wù)缺少上門照護(hù)服務(wù)缺少文化娛樂服務(wù)其他不存在問題不了解

25．您所在社區(qū)的幼兒園是否存在以下問題

沒有幼兒園離家太遠(yuǎn)老師數(shù)量不足收費過高缺少專業(yè)資格認(rèn)證其他不存在問題不了解

26．您周邊的小學(xué)是否存在以下問題

學(xué)位數(shù)量少離家太遠(yuǎn)收費不合理教學(xué)質(zhì)量偏低其他不存在問題不了解

27．您所在小區(qū)停車泊位是否存在以下問題

無停車泊位有停車泊位但數(shù)量不足隨意停車占用消防通道隨意停車占用其他公共空間其他不存在問題不了解

28．您所在小區(qū)新能源汽車充電樁是否存在以下問題

沒有新能源汽車充電樁新能源汽車充電樁不足充電收費高新能源汽車充電樁無法正常使用其他不存在問題不了解

29．您所在小區(qū)電動自行車充電設(shè)施是否存在以下問題

未配建電動車集中室外充電設(shè)施和停車場所電動自行車集中室外充電設(shè)施和停放場所不足充電收費過高電動自行車集中室外充電設(shè)施和停放場所無法正常使用小區(qū)內(nèi)存在亂拉飛線充電等消防隱患其他不存在問題不了解

30．您家附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是否存在以下問題

社區(qū)內(nèi)未配建衛(wèi)生服務(wù)站，且周邊缺乏便捷、可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)社區(qū)內(nèi)未配建衛(wèi)生服務(wù)站，但步行15分鐘范圍內(nèi)包括街道衛(wèi)生院、門診部或同級其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)面積、設(shè)備配置、醫(yī)護(hù)人員數(shù)量或服務(wù)能力等方面存在不足其他不存在問題不了解

31．您所在社區(qū)的公共活動空間是否存在以下問題

老年人戶外休閑活動場所不足缺少兒童戶外休閑活動設(shè)施缺少體育健身器材公共活動空間的設(shè)施不能正常使用沒有無障礙通道其他不存在問題不了解

32．您所在社區(qū)的人行道路是否存在以下問題

道路破損寬度不足雨后積水夜間照明不足鋪裝不防滑不能連貫住宅和服務(wù)設(shè)施其他不存在問題不了解

33．您所在小區(qū)物業(yè)服務(wù)及社區(qū)關(guān)系維護(hù)是否存在以下問題

未實行小區(qū)物業(yè)管理房屋及配套公共設(shè)施維護(hù)不到位居民報修/求助響應(yīng)不及時衛(wèi)生清潔不達(dá)標(biāo)社區(qū)活動組織不足未能有效調(diào)解鄰里糾紛物業(yè)費用與服務(wù)質(zhì)量不匹配居民間缺乏互動平臺其他不存在問題

34．您所在小區(qū)在智慧化改造方面設(shè)置了哪些內(nèi)容

智能信包箱智能快遞柜智能安裝設(shè)施智能社區(qū)綜合信息平臺公共服務(wù)信息化平臺其他不存在問題不了解

四、對您所在街區(qū)進(jìn)行評價

35．您所在街區(qū)周邊的多功能運動場地是否存在以下問題

街區(qū)內(nèi)無多功能活動場地離家太遠(yuǎn)設(shè)施設(shè)備不完善設(shè)施收費不合理沒有向公眾開放或開放時間不合理其他不存在問題不了解

36．您所在街區(qū)周邊的文化活動場地（圖書室、少年宮、兒童之家等）是否存在以下問題

場地面積不足離家太遠(yuǎn)設(shè)施收費不合理沒有向公眾開放或者開放時間不合理其他不存在問題不了解

37．您所在街區(qū)周邊的公園綠地是否存在以下問題

場地面積不足離家太遠(yuǎn)設(shè)施收費不合理沒有向公眾開放或開放時間不合理其他不存在問題不了解

38．您所在街區(qū)車輛停放管理是否存在以下問題

停車位不足機(jī)動車無序停放電動車、自行車無序停放廢棄車、僵尸車占用車位其他不存在問題不了解

39．您所在街區(qū)空中線路（電線、通信線、電纜等）是否存在以下問題

多條線纜纏繞、盤踞，如“蜘蛛網(wǎng)”狀電力線與通信線纜交叉搭掛從臨街建筑窗口、墻體私自拉設(shè)電線至路邊或樓道口線纜低垂、脫落，高度過低其他不存在問題不了解

五、對城市整體進(jìn)行評價

40．您周邊的中學(xué)（初中、高中）是否存在以下問題

1公里內(nèi)無初中1公里內(nèi)無高中收費過高校園環(huán)境不佳學(xué)校數(shù)量不足教學(xué)品質(zhì)不足教師數(shù)量過少其他不存在問題不了解

41．您對城市水體的清潔程度是否滿意【單選題】

很滿意比較滿意一般不太滿意很不滿意不了解

42．您認(rèn)為縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用狀況如何【單選題】

很方便，設(shè)施先進(jìn)且距離住址不遠(yuǎn)，能滿足大部分就醫(yī)需求比較方便，設(shè)施良好且距離適中，基本滿足需求一般不太方便，設(shè)施老舊或距離較遠(yuǎn)，就醫(yī)環(huán)境不理想很不方便，設(shè)施落后且距離較遠(yuǎn)不了解

43．您認(rèn)為集貿(mào)市場使用狀況如何【單選題】

很方便，布局合理，環(huán)境整潔，管理規(guī)范比較方便，基本滿足需求一般不太方便，設(shè)施普遍老舊很不方便，缺乏規(guī)范市場，以馬路市場為主不了解

44．您認(rèn)為城市傳統(tǒng)風(fēng)貌特色是否突出【單選題】

很突出比較突出一般不太突出很不突出不了解

45．您認(rèn)為目前城市的住房支出的壓力大嗎【單選題】

很小比較小一般比較大很大不了解

46．您認(rèn)為城市居民的上班距離近嗎【單選題】

很近比較近一般比較遠(yuǎn)很遠(yuǎn)不了解

47．您認(rèn)為城市平時道路通暢嗎【單選題】

很通暢通暢一般比較擁堵很擁堵不了解

48．您對城市公共交通站點的設(shè)置是否滿意【單選題】48

很滿意比較滿意一般不太滿意很不滿意不了解

49．您對城市安全事故（自然災(zāi)害、交通事故等）的應(yīng)對能力是否滿意【單選題】

很滿意比較滿意一般不太滿意很不滿意不了解

50．您認(rèn)為當(dāng)前城區(qū)排水系統(tǒng)應(yīng)對暴雨的能力是否可靠【單選題】

非?？煽浚ù笥旰鬅o積水）比較可靠（偶有小范圍積水）一般（部分路段積水）不太可靠（多個區(qū)域頻繁積水）完全不可靠（大面積長時間積水，威脅安全）不了解

51．您認(rèn)為城市應(yīng)急避難場所的布局、標(biāo)識及宣傳介紹是否到位【單選題】

很到位比較到位一般不太到位很不到位不了解

52．您對城市消防站點分布和響應(yīng)速度是否滿意【單選題】

很滿意比較滿意一般不太滿意很不滿意不了解

53．您認(rèn)為線上（APP端、小程序、電腦、自助機(jī)等）辦理各類日常事務(wù)（如社保、辦證等）是否便利【單選題】

很便利比較便利一般不太便利很不便利不了解

54. 您的其他建議【填空題】

更多問卷復(fù)制此問卷