QL-生活質(zhì)量評分 (EORTC QLQ-C30 V3.0 + H&N35 V1.0+FACT-H&N V4.0)

我們想了解有關(guān)您和您的健康的一些情況，請您親自回答下面所有問題，這里的答案并無“對”與“不對”之分，只要求在最能反映您情況的那個答案上打鉤。您所提供的資料我們將會嚴(yán)格保密。
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以下有65個問題，耗時約3分鐘。回答下列問題可輔助醫(yī)生監(jiān)測您的體質(zhì)情況，這有助于制定下一療程方案，幫助您順利完成治療。
1. 您從事一些費力的活動有困難嗎，比如說提很重的購物袋或手提箱？
2. 長距離行走對您來說有困難嗎？
3. 戶外短距離行走對您來說有困難嗎？
4. 您白天需要呆在床上或椅子上嗎？
5. 您在吃飯、穿衣、洗漱或上廁所時需要他人幫忙嗎？
6. 在過去的一星期內(nèi)，您在工作或日?；顒又惺欠袷艿较拗?？
7. 在過去的一星期內(nèi)，您在從事您的愛好或休閑活動時是否受到限制？
8. 在過去的一星期內(nèi)，您有氣短嗎？
9. 在過去的一星期內(nèi)，您有疼痛嗎？
10. 在過去的一星期內(nèi)，您需要休息嗎？
11. 在過去的一星期內(nèi)，您睡眠有困難嗎？
12. 在過去的一星期內(nèi)，您覺得虛弱嗎？
13. 在過去的一星期內(nèi)，您食欲不振(沒有胃口)嗎？
14. 在過去的一星期內(nèi)，您覺得惡心嗎？
15. 在過去的一星期內(nèi)，您有嘔吐嗎？
16. 在過去的一星期內(nèi)，您有便秘嗎？
17. 在過去的一星期內(nèi)，您有腹瀉嗎？
18. 在過去的一星期內(nèi)，您覺得累嗎？
19. 在過去的一星期內(nèi)，疼痛影響您的日?；顒訂?？
20. 在過去的一星期內(nèi)，您集中精力做事有困難嗎，讀報紙或看電視？
21. 在過去的一星期內(nèi)，您覺得緊張嗎？
22. 在過去的一星期內(nèi)，您覺得憂慮嗎？
23. 在過去的一星期內(nèi)，您覺得脾氣急躁嗎？
24. 在過去的一星期內(nèi)，您覺得壓抑(情緒低落)嗎？
25. 在過去的一星期內(nèi)，您感到記憶困難嗎？
26. 在過去的一星期內(nèi)，您的身體狀況或治療影響您的家庭生活嗎？
27. 在過去的一星期內(nèi)，您的身體狀況或治療影響擾您的社交活動嗎？
28. 在過去的一星期內(nèi)，您的身體狀況或治療使您陷入經(jīng)濟(jì)困難嗎？
29. 您如何評價在過去一星期內(nèi)您 總的健康情況？（說明：數(shù)字越大表示越好）
30. 您如何評價在過去一星期內(nèi)您 總的生命質(zhì)量？（說明：數(shù)字越大表示越好）
31. 在過去的一星期內(nèi)，您有口腔疼痛嗎？
32. 在過去的一星期內(nèi)，您有下頜疼痛嗎？
33. 在過去的一星期內(nèi)，您有口腔劇痛(潰瘍)嗎？
34. 在過去的一星期內(nèi)，您有咽喉疼痛嗎？
35. 在過去的一星期內(nèi)，您喝飲料有困難嗎？
36. 在過去的一星期內(nèi)，您吞咽半流質(zhì)食物有困難嗎？
37. 在過去的一星期內(nèi)，您吞咽固體食物有困難嗎？
38. 在過去的一星期內(nèi)，您吞咽時有哽阻嗎？
39. 在過去的一星期內(nèi)，您的牙齒有毛病嗎？
40. 在過去的一星期內(nèi)，您張大嘴時有困難嗎？
41. 在過去的一星期內(nèi)，您有口干嗎？
42. 在過去的一星期內(nèi)，您有唾液粘稠嗎？
43. 在過去的一星期內(nèi)，您的嗅覺有問題嗎？
44. 在過去的一星期內(nèi)，您的味覺有問題嗎？
45. 在過去的一星期內(nèi)，您有咳嗽嗎？
46. 在過去的一星期內(nèi)，您有聲音嘶啞嗎？
47. 在過去的一星期內(nèi)，您感到生病了嗎？
48. 在過去的一星期內(nèi)，您的外貌使你煩惱嗎？
49. 在過去的一星期內(nèi)，您吃東西有困難嗎？
50. 在過去的一星期內(nèi)，在家人面前吃飯您有難堪嗎？
51. 在過去的一星期內(nèi)，在其他人面前吃飯您有難堪嗎？
52. 在過去的一星期內(nèi)，您難以享受吃飯的樂趣嗎？
53. 在過去的一星期內(nèi)，您與別人交談有困難嗎？
54. 在過去的一星期內(nèi)，您與別人進(jìn)行電話交談有困難嗎？
55. 在過去的一星期內(nèi)，您與家人的社會交往有困難嗎？
56. 在過去的一星期內(nèi)，您與朋友的社會交往有困難嗎？
57. 在過去的一星期內(nèi)，您在公共場所露面有難堪嗎？
58. 在過去的一星期內(nèi)，您與家人、朋友的身體接觸有難堪嗎？
59. 在過去的一星期內(nèi)，您覺得性欲減弱了嗎？
60. 您在過去的一星期內(nèi)，覺得性生活的樂趣減少了嗎？
61. 在過去的一星期內(nèi)，您用過止痛藥嗎？
62. 在過去的一星期內(nèi)，您服用過營養(yǎng)補品(不包括維生素)嗎？
63. 在過去的一星期內(nèi)，您使用過鼻飼管嗎？
64. 在過去的一星期內(nèi)，您體重減輕了嗎？
65. 在過去的一星期內(nèi)，您體重增加了嗎？
以下有39個問題，分5個部分，共需約2分鐘?；卮鹣铝袉栴}可輔助醫(yī)生監(jiān)測您的體質(zhì)情況，這有助于制定下一療程方案，幫助您順利完成治療。
第一部分：生理狀況
1.在過去的一周內(nèi)，我精神不好
2.在過去的一周內(nèi)，我感到惡心
3.在過去的一周內(nèi)，因為我身體不好，我滿足家庭的需要有困難
4.在過去的一周內(nèi)，我感到疼痛
5.在過去的一周內(nèi)，治療的副作用使我感到煩惱
6.在過去的一周內(nèi)，我覺得病了
7.在過去的一周內(nèi)，我因病被迫要臥床休息
第二部分：社會/家庭情況
1.在過去的一周內(nèi)，我和朋友們很親近
2.在過去的一周內(nèi)，我在感情上得到家人的支持
3.在過去的一周內(nèi)，我得到朋友的支持
4.在過去的一周內(nèi)，我的家人已能正視我患病這一事實
5.在過去的一周內(nèi)，我滿意家人間對我疾病的溝通方式
6.在過去的一周內(nèi)，我與自己的配偶(或給我主要支持的人)很親近
7.我對自己的性生活感到滿意
第三部分：情感狀況
1.在過去的一周內(nèi)，我感到悲傷
2.在過去的一周內(nèi)，我滿意自己處理疾病的方式
3.在過去的一周內(nèi)，在與疾病的抗?fàn)幹校以絹碓礁械绞?/legend>
4.在過去的一周內(nèi)，我感到緊張
5.在過去的一周內(nèi)，我擔(dān)心我可能會去世
6.在過去的一周內(nèi)，我擔(dān)心自己的病情會惡化
第四部分：功能狀況
1.在過去的一周內(nèi)，我能夠工作(包括在家里工作)
2.在過去的一周內(nèi)，我的工作(包括在家的工作)令我有成就感
3.在過去的一周內(nèi)，我能夠享受生活
4.在過去的一周內(nèi)，我已能面對自己的疾病
5.在過去的一周內(nèi)，我睡得很好
6.在過去的一周內(nèi)，我在享受我常做的娛樂活動
7.在過去的一周內(nèi)，我對現(xiàn)在的生活質(zhì)量感到滿意
第五部分：附加關(guān)注
1.在過去的一周內(nèi)，我能夠吃我喜歡吃的食物
2.在過去的一周內(nèi)，我口干舌燥
3.在過去的一周內(nèi)，我呼吸困難
4.在過去的一周內(nèi)，我的聲音具有通常的音質(zhì)和力量
5.在過去的一周內(nèi)，我想吃多少食物就能吃多少
6.在過去的一周內(nèi)，我對自己面部和頸部的外觀感到不舒服
7.在過去的一周內(nèi)，我能吞咽自如
8.在過去的一周內(nèi)，我抽香煙或其它煙草制品
9.在過去的一周內(nèi)，我飲酒(如啤酒，葡萄酒等)
10.在過去的一周內(nèi)，我能夠與其他人交流
11.在過去的一周內(nèi)，我能夠吃固體食物
12.在過去的一周內(nèi)，我的嘴、喉嚨或頸部疼
感謝您的合作！祝您治療順利，早日康復(fù)！
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